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　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　症例登録票　　（コピーしてご利用下さい。学会ホームページからダウンロードも可能です） 施設名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（または施設番号：　　　　　　　　　　）　 検査日　201(　　)年　(　　)月　(　　)日 患者識別コード：　　　　　　　　　　　　　，　年齢：(　　)歳，　　性別：□男　□女　 内視鏡検査 １．部　位　　　　□上部消化管　　□大腸　　□小腸　　□胆膵 ２．種　別　　　　□観察(ERCP,EUSを含む)　　□生検　□出血低危険度※　□出血高危険度 ※出血低危険度…バルーン内視鏡、マーキング、ステント留置法、内視鏡的乳頭バルーン拡張術 ３．具体的な手技 　　□ポリペクトミー?EMR　□ESD　□乳頭切開　□胃瘻造設　 □静脈瘤治療　□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） 抗血栓薬服用の理由　（複数回答可） 種　別　　　□心血管疾患　□脳疾患　□腎疾患　□血液透析　□高血圧症　□糖尿病 　□その他 抗血栓薬 １．薬剤数　　　　□単剤　　□2剤　　□3剤　　□4剤以上　　 ２．種　類（すべて記載して下さい）　 抗血小板薬 （後発品については別紙参照） □アスピリン　　　　　　　　　　　休薬 　□無 　□当日 　□1-2日前 　□3-5日前 　□6日以上前　　 □チエノピリジン誘導体　　　 休薬 　□無　 □当日　 □1-4日前 　□5-7日前 　□8日以上前　 　(パナルジン、プラビックス等) □上記以外の抗血小板薬　　休薬 □無 　□当日 　□1-4日前 　□5-7日前 　□8日以上前　 　　　　　 □シロスタゾール(プレタール等)　　　　　 □イコサペンタエン酸(エパデール等) □塩酸サルボグレラート(アンプラーグ等) 　□ベラプロストナトリウム(ドルナー等) □リマプロストアルファデスク(オパルモン等) □トラピジル(ロコルナール等)　　　　 　 □ジラセプ塩酸塩水和物(コメリアン等) □ジピリダモール(ペルサンチン等)　 □オザグレルナトリウム(キサンボン等) 　　 　抗凝固薬 □ワルファリン　　　　　　　　　　　　　休薬　 □無 　□当日 　□1-2日前 　□3-5日前 　□6日以上前 （PT－INR　□治療域　□治療域外　□不明） □ダビガトラン(プラザキサ) 　　　　 休薬　　□無　　□当日　 □1-2日前 　□3-5日前　 □6日以上前　 □リバーロキサバン (イグザレルト)　休薬　　□無　　□当日　 □1-2日前　 □3-5日前 □6日以上前 ３．休薬後の再開　 　　□休薬なし　□当日　□翌日　□２-３日後　□4-5日後　□5日後以降　□不明 置換薬剤　　　　 １．置換薬剤の有無　　□なし　　 □あり→以下の項目をご記入下さい ２．種　　類　　　 　　　□アスピリン　□シロスタゾール　　□ヘパリン 偶発症　　　　　 １．偶発症の有無　　　□なし　　□あり→以下の項目をご記入下さい ２．種　　類　　　　　　　□出血(何らかの治療を必要としたもの。薬剤散布を除く。)　□脳血管障害　□心疾患 　　□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） ３．出血への対処法(複数回答可) □内視鏡的止血　□輸血　□手術　□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） ４．転　　帰　　　　　 　□後遺症なし 　□後遺症あり 　□死亡　 ５．基礎疾患名：（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） ６．血栓塞栓症リスク　　□なし　　□低リスク　 □高リスク　 ★別紙参照 主な抗血小板薬の薬剤名　（「抗血栓薬服用者に対する消化器内視鏡診療ガイドライン」Table　4） 一般名 先発品名 後発品名 アスピリン?ダイアルミネート配合錠A81mg アスファネート、ニトギスバッサミンバファリンファモター アスピリン(腸溶錠100mg) バイアスピリンゼンアスピリンアスピリンニチアスピリンアスピリン腸溶錠 チクロピジン (チエノピリジン誘導体) パナルジン ジルペンダー、ソーパー、ソロゾリン、チクロピジン塩酸塩、チクピロン、ニチステート、パチュナ、パナピジン、パラクロジン、ピエテネール、ピクロジン、ヒシミドン、ビーチロン、ファルロジン、マイトジン クロピドグレル (チエノピリジン誘導体) プラビックス シロスタゾール プレタール アイタント、エクバール、エジェンヌ、グロント、コートリズム、シロシナミン、シロスタゾール、シロステート、ファンテゾール、プラテミール、プレスタゾール、プレトモール、フレニード、プレラ