上海大学2016-2017年度教职工医疗保险服务手册 - 上海大学工会.doc

本手册作为指南，其他未尽事宜以中国人寿保险股份有限公司上海市分公司与贵单位所签订的团体保险合同为准。 序 言 亲爱的员工： 你们好！ 2016 年度员工商业保险于 2016年 04 月 01 日正式生效，中国人寿保险股份有限公司上海市分公司作为合作方，将为您提供保险服务。为确保各位得到高效、及时的服务，中国人寿保险股份有限公司上海市分公司特制作本服务手册。本手册主要内容为保险责任、责任免除、理赔须知等内容，请各位仔细阅读相关内容。 如对本手册有疑问，请致电中国人寿保险股份有限公司上海市分公司服务专员，我们将秉承“立信于心，尽责至善”的原则，为您提供优质的服务。 最后，国寿保险祝您和家人生活幸福、安康。 中国人寿保险股份有限公司上海市分公司 2016 年 04 月 01 日 一、保险责任 1、保险期间 自二零一六年四月一日零时至二零一七年三月三十一日二十四时止。 保险责任 保险项目 免赔额 赔付比例 保险金额 意外伤害残疾保险金 0元 按伤残比例赔付 10000元 意外伤害身故保险金 0元 100% 门急诊医疗保险金 480元 70% 1500元 住院医疗保险金 0元 70% 3000元 重大疾病保险金 0元 100% 30000元 保险责任释义 (1)意外残疾保险金：被保险人在保险期间内遭受意外伤害并自意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害导致附件所附《人身保险伤残评定标准（行业标准）》所列残疾程度之一的，本公司按下列公式计算并给付残疾保险金： 残疾保险金=保险金额×身体残疾所对应的给付比例 如自意外伤害发生之日起180日内治疗仍未结束，则按第180日的情况进行残疾鉴定，并据此按上述公式计算并给付残疾保险金。 被保险人因同一意外事故导致一项以上身体残疾的，本公司给付对应项残疾保险金之和。但不同残疾项目属于同一手或同一足时，本公司仅给付其中较高一项的残疾保险金。 (2)意外身故保险金：被保险人在保险期间内因遭受意外伤害并自意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害身故的，本公司按该被保险人的保险金额给付身故保险金，本公司对该被保险人的保险责任终止。如被保险人已领取残疾保险金或烧烫伤保险金，本公司按该被保险人的保险金额扣减累计给付的残疾保险金与烧烫伤保险金二者之和后的余额给付身故保险金，本公司对该被保险人的保险责任终止。 本公司对被保险人累计给付的残疾保险金与烧烫伤保险金二者之和达到该被保险人的保险金额时，本公司对该被保险人的保险责任终止。 (3)门急诊医疗保险金：指在保险期间内，被保险人因疾病或意外伤害而在本公司指定医院治疗所发生的合理门诊医疗费用，本公司按约定比例给付门诊医疗保险金。每一保单年度内本公司只对发生在约定的门诊医疗费用限额以下的合理门诊费用承担保险责任。 (4)住院医疗保险金：指在保险期间内，被保险人因意外伤害或疾病在本公司认可医院住院治疗所发生的合理医疗费用，本公司按约定比例给付住院医疗保险金。每一保单年度内本公司只对发生在约定的住院医疗费用限额以下的合理住院费用承担保险责任。 (5)重大疾病保险金：在保险期间内，由本公司认可医院的专科医生确诊初次发生本合同所指的重大疾病，本公司按该被保险人的重大疾病保险金额给付重大疾病保险金，本公司对该被保险人的该项保险责任终止。 二、保险须知 1、重大疾病的类型有哪些？ 重大疾病（手术）：恶性肿瘤、急性心肌梗塞、脑中风后遗症、重大器官移植术或造血干细胞移植术、冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）、终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）、多个肢体缺失、急性或亚急性重症肝炎、良性脑肿瘤、慢性肝功能衰竭失代偿期、脑炎后遗症或脑膜炎后遗症、深度昏迷、双耳失聪、双目失明、瘫痪、心脏瓣膜手术、严重阿尔茨海默病、严重脑损伤、严重帕金森病、严重Ⅲ度烧伤、严重原发性肺动脉高压、严重运动神经元病、语言能力丧失、重型再生障碍性贫血、主动脉手术、严重多发性硬化症、终末期肺病、严重系统性红斑狼疮性肾病。脑动脉瘤开颅手术。严重重症肌无力以上三十种重大疾病基本涵盖了城市居民患病概率最高、死亡率最高的几种大病。 2、有社保卡的被保险人未带社保卡就医应如何处理？ 如参加社保的员工急诊治疗，理赔申请前必须先到医保事务中心进行医保分割，换取分割单后，和原始发票复印件一起，再提交中国人寿保险理赔。 3、哪些情况下造成的事故是保险公司不承担保险责任的？ （1）被保险人故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施； （2）被保险人自杀、但自杀时为无民事行为能力人的除外； （3）被保险人主动吸食或注射毒品； （4）被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车； （5）被保险