中山市社会医疗保险特定病种 - 中山市广济医院.doc

中山市社会医疗保险特定 病种及特殊病种认定标准 中山市社会保险基金管理局印 (2013年6月) 目录 第一部分：《中山市社会医疗保险特定病种和特殊病种门诊费用报销管理办法》 3 第二部分：中山市特定病种及特殊病种办事指引 12 一 认定登记所需材料 12 二 办理流程 12 三 注意事项 13 第三部分：中山市社会医疗保险特定病种认定标准 14 一 慢性肾功能衰竭（限透析治疗） 14 二 肾移植术后（限抗排斥治疗） 14 三 骨髓移植术后（限抗排斥治疗） 14 四 肝移植术后（限抗排斥治疗） 15 五 血友病 15 六 各类恶性肿瘤（放、化疗）.............................................................................................17 第四部分：中山市社会医疗保险特殊病种认定标准 18 一 慢性阻塞性肺气肿并肺源性心脏病 18 二 高血压病 19 三 冠心病（反复发作的心绞痛或心肌梗塞） 20 四 糖尿病 22 五 系统性红斑狼疮 22 六 帕金森氏综合征 24 七、再生障碍性贫血 24 八 精神分裂症 25 九 慢性心功能衰竭（心功能II级以上） 25 十 肝硬化（失代偿期） 27 十一 慢性病毒性肝炎（乙型、丙型） 28 十二 类风湿性关节炎 29 十三 珠蛋白生成障碍性贫血（地中海贫血） 30 十五 各类恶性肿瘤 31 十六 癫痫 32 十七 脑血管疾病后遗症（脑栓塞、脑出血和脑梗塞等疾病引起的后遗症） 32 十八 多发性硬化 32 十九 重症肌无力 33 二十 肾病综合症 33 二十一 强直性脊柱炎 34 第五部分：中山市社会医疗保险丙型肝炎(限聚乙二醇干扰素治疗)特殊病种操作指引 36 一 丙型肝炎(限聚乙二醇干扰素治疗)为独立、限期治疗特殊病种 36 二 选定医院门诊治疗 36 三 参保人门诊医疗费用医保支付范围 37 四 认定标准 38 五 延期治疗指征 38 六 资格审核 38 七 认定登记所需材料 39 八 具体要求 39 第六部分：中山市社会医疗保险各类恶性肿瘤（放、化疗）特定病种操作指引 42 一、各类恶性肿瘤（放、化疗）为限期治疗特定病种 42 二、选定定点医疗机构 42 三、各类恶性肿瘤（放、化疗）医疗费用医保支付范围 43 四、认定标准 44 五、延期治疗指征 45 六、延期认定标准 45 七、认定（延期）登记 45 八、认定登记所需材料 46 九、具体要求 46 附录：中山市社会医疗保险特殊、特定病种审核认定书（样式） 中山市社会医疗保险丙肝(限聚乙二醇干扰素治疗)特殊病种审核认定书 治疗丙肝(限聚乙二醇干扰素治疗)责任医师备案表 丙肝(限聚乙二醇干扰素治疗)参保人干扰素使用情况汇总表 第一部分 《中山市社会医疗保险特定病种和特殊病种门诊费用报销管理办法》 　　第一条　为保障患特定病种或特殊病种参保人在门诊就医的基本医疗，减轻参保人的经济负担，根据《中山市基本医疗保险办法》（中府〔2010〕52号），制定本办法。 　　第二条　本办法适用于患特定病种的基本医疗保险参保人和患特殊病种的补充医疗保险参保人。 　　第三条　市社会保险经办机构组织医疗保险专家制定特定病种和特殊病种认定标准。 　　第四条　特定病种和特殊病种范围 　　（一）特定病种包括： 　　1、慢性肾功能衰竭（限透析治疗） 　　2、肾移植术后(限抗排斥治疗） 3、骨髓移植术后（限抗排斥治疗） 4、肝移植术后（限抗排斥治疗） 5、血友病 6、各类恶性肿瘤（放、化疗） 　　（二）特殊病种包括： 一类： 1、糖尿病 　　2、冠心病（反复发作的心绞痛或心肌梗塞） 　　3、慢性阻塞性肺气肿并肺源性心脏病 　　4、帕金森氏综合征 　　5、精神分裂症 　　6、高血压病 　　7、脑血管疾病后遗症（脑栓塞、脑出血和脑梗塞等疾病引起的后遗症） 　　8、类风湿性关节炎 　　9、重症肌无力 　　10、癫痫 　　11、慢性心功能衰竭（心功能II级以上） 　　12、再生障碍性贫血 　　13、多发性硬化 　　14、强直性脊柱炎 二类： 　　1、肝硬化（失代偿期） 　　2、慢性肾功能衰竭尿毒症期（非透析治疗） 　　3、各类恶性肿瘤 4、系统性红斑狼疮 5、慢性病毒性肝炎（乙型、丙型） 6、肾病综合征 7、珠蛋白生成障碍性贫血（地中海贫血） 三类：丙型肝炎(限聚乙二醇干扰素治疗) 　　第五条　特定病种参保人门诊医疗费用医保支付范围： 　　（一）慢性肾功能衰竭 　　1、药物：重组人红细胞生成素注射剂、肝素注射剂、低分子量肝素注射剂、左卡尼汀注射剂、鱼精蛋白注射剂、骨化三醇口服常释剂型、阿法骨化醇口服常释剂型、叶酸口服常释剂型及注射剂、口服铁剂、矿物质类药物口服常释剂型及注