颈动脉体瘤手术麻醉一例.doc

颈动脉体瘤手术麻醉一例 上海市第一人民医院麻醉科 张莹 病史介绍： 女性，23岁，55kg。发现颈部肿块6年。两年前曾在外院全麻下行颈部肿块切除术，术中发现肿块包裹颈动脉，因完整切除肿块又不损伤颈动脉难度较大，放弃手术。近两年，肿块逐渐增大，患者要求手术而入院治疗。自述发病以来无憋气、吞咽困难、声嘶、面部水肿等情况，情绪激动时，肿块会有所增大。既往史：否认慢性病史，过敏史。 查体：一般情况好。左侧颈部胸锁乳突肌前方可扪及7*8cm大小肿块，有搏动感，活动度差，边界清，表面光滑，质地较硬。上缘位于下颌骨下一指，下缘在甲状软骨水平。心肺、腹部、脊柱、四肢体检无阳性发现。 辅助检查：血常规、生化（-）。胸片：双侧胸廓对称，气管及纵隔居中，脊柱侧弯可能，余未见异常。MRI：左侧颈部颈动脉间隙见约35mm*37mm*47mm肿块信号影，边缘清晰，信号欠均匀，增强后可见明显强化，内部见流空血管影，病灶包绕动脉分叉及颈内、颈外动脉。余未见明显异常信号影，颈部无明显肿大淋巴结，考虑左侧颈动脉体瘤可能。 麻醉经过： 患者经上述检查和辅助检查，拟在全麻下行颈动脉体瘤切除术。入手术室后，予心电图、脉搏氧饱和度、体温监测，左桡动脉穿刺监测有创动脉压，开放两路外周静脉留置18G穿刺针。备血10u，备温热液体、变温毯、自体血回收。麻醉诱导依次静脉给予咪唑安定2mg、芬太尼0.2mg、丙泊酚80mg，琥珀胆碱90mg，直接喉镜明视下插入7.0#弹簧管，诱导插管顺利，手术开始前给予甲强龙40mg，术中吸入2-3%七氟醚，间歇给予芬太尼和维库溴铵维持麻醉。术中见瘤体完全包裹颈动脉分叉及颈内和颈外动脉起始段，无法剥离，遂游离瘤体下端的颈总动脉远端和瘤体上端的颈内动脉近端，切除瘤体及其包裹的血管，取左下肢大隐静脉行搭桥术，术中阻断左颈总动脉30min。患者术中生命体征平稳，估计出血200ml，术毕清醒拔管。待定向力恢复后，检查神经功能，患者口齿清晰，双侧上下肢感觉、运动正常，送往麻醉后恢复室。 讨论： 颈动脉体瘤是一种较为少见的化学感受器肿瘤。正常颈动脉体是一个细小的卵圆形或不规则形的粉红色组织，平均体积为6mm×4mm×2mm左右，位于颈总动脉分叉处的外鞘内。典型的颈动脉体瘤表现为颈部无痛性肿块，位于颈动脉三角区，生长缓慢，病史长达数年或数十年，发生恶变者，短期内肿块迅速生长。肿块较小时，一般无症状，或仅有轻度局部压迫感，肿块较大者可压迫邻近器官及神经，出现声嘶，吞咽困难，伸舌偏斜，呼吸困难及Horner综合征[1]。根据肿瘤大小及位置分型（Shamblin分型[2]），Ⅰ型肿瘤未包绕血管，易于切除，此类肿瘤多小于5cm；Ⅱ型肿瘤紧贴但未包绕血管壁；Ⅲ型肿瘤包绕血管壁，后2型瘤体直径通常大于5cm并使血管分歧部增宽。治疗方案一般采用颈动脉膜下肿瘤切除术。 颈动脉体瘤麻醉的难点在于： 1. 术中有大量失血失液可能 肿瘤起源于与颈动脉外膜相连的颈动脉体，具有极其丰富的血供，与颈动脉、静脉及神经紧密相邻，手术操作可能损伤血管引起大量失血失液。本病例麻醉处理中，我们采用了有创动脉压监测、体温监测，两路18G外周静脉通路，能保证200ml/min入液量，备血，备温热液体，备自体血回收，一旦发生大出血能有效扩容，保温，维持电解质、酸碱平衡。本病例没有行中心静脉穿刺置管，考虑手术在左侧颈部操作，行股静脉穿刺置管补液效果未必优于外周静脉18G留置针，用其监测中心静脉压并不准确。行右侧颈内静脉穿刺，可能会影响到手术消毒铺巾，且手术体位头部要明显向右侧偏曲，要良好固定导管不发生折曲较繁琐。但实际上头部偏曲对中心静脉压的影响较小，为全面了解患者的生理状况，指导补液，行颈内静脉穿刺还是有必要的。条件允许的话，对这类病人行PiCCO、PVI监测也有助于病人循环功能的判断。 2. 神经功能保护 颈动脉体瘤手术方案一般是剥离切除肿瘤，保留颈总、颈内和颈外动脉。如无法剥离切除肿瘤，则需切断一侧颈内动脉，完整切除肿瘤及部分颈动脉。或是暂时阻断一侧颈动脉或是先予旁路，切除肿瘤后再做血管端端吻合，如切除的颈动脉较长无法直接做血管吻合则需行血管重建术。 人体双侧的颈内动脉和基底动脉进入颅腔后，先形成颅底动脉环，再发出大脑前动脉、大脑中动脉和大脑后动脉，供应大脑血供。阻断或切除单侧颈内动脉，适当提升血压，对侧的颈内动脉和双侧基底动脉可代偿增加血供，通过颅底动脉环，保障大脑的血供。但也有部分病人先天性颅底动脉环存在缺失，或是由于动脉斑块的形成，血管狭窄，不能耐受一侧颈内动脉血供中断。文献报道颈动脉体瘤手术后脑损伤发生率在11%～49%，偏瘫发生率0%～5%，死亡率0%～7.4% [3,4]，脑损伤者多为瘤体包绕无法剥离而切断颈内动脉所致，多为永久性损伤，少部分是在手术剥离过程中牵拉刺激所致，经过观察后者多