ACS治疗的临床路径.docxVIP

急性冠状动脉综合症（ACS）　　急性冠脉综合征ACS(Acute Coronary Syndromes，ACS)是以冠状动脉粥样硬化斑块破裂继发血栓形成，完全或不完全阻塞冠脉血管腔为病理基础的一组临床综合征，是冠心病病程中的严重事件，容易导致大面积心肌坏死甚至猝死。（1）ACS临床诊断：静息或轻微活动或情绪激动时缺血性胸痛， 至少两次，每次5分钟或发作一次，10分钟。基础冠心病（有下列中的一项确诊） ECG：ST段压低或抬高，T波倒置 （２胸导抬高≥0.2mv, ２肢导抬高≥0.1mv） ；心肌酶升高：cTnT或I，CK或CK-MB；冠脉造影或心肌灌注显像诊断有冠心病。（2）ACS按ECG分类　(ST段抬高、非ST段抬高)Ａ：ST段抬高的急性冠脉综合征（STEACS* ） （占１／４）－急性ST段抬高心肌梗死－STEMI* Ｂ：非ST段抬高的急性冠脉综合征（NSTEACS）　 （占３／４） 　　　　不稳定型心绞痛（ unstable angina pectoris－ UAP/UA）；　　　非ST段抬高的心肌梗死（NSTEMI *）。非Q波型心梗、心内膜下心梗的诊断对紧急治疗无指导意义如能及时识别与治疗UA/NSTEMI ，可使病人趋于稳定，否则易进展为STEMI或猝死。* 血清心肌损伤标记物阳性 （3）ACS包括： 　　1、不稳定性心绞痛（UA） 　　2、非Q波心肌梗死（NQMI）、Q波心肌梗死（QMI） 3、心脏性猝死（SUDDE DEATH）（4）ACS治疗原则:开通血管并保持通畅，控制严重心肌缺血，避免/减少心肌坏死;促进冠脉病变的稳定，预防血栓再次形成;稳定心脏电与机械功能，积极防治并发症，有效保护左心功能，努力改善近、远期预后.（5）ACS的临床治疗路径有：PCI;CABG;药物治疗等。PCI：（percutaneoustransluminal coronary intervention）是指采用经皮穿刺技术送入球囊导管或其他相关器械，解除冠状动脉狭窄或梗阻，重建冠状动脉血流的技术。从桡动脉或股动脉往心脏堵塞的血管里放支架。CABG:冠状动脉旁路移植术（也称作冠脉搭桥术）CABG的主要原理是使用自身血管（乳内动脉、桡动脉、胃网膜右动脉、大隐静脉等）在主动脉和病变的冠状动脉间建立旁路（桥），使主动脉内的血液跨过血管狭窄的部位直接灌注到狭窄远端，从而恢复心肌血供。 手术指征和禁忌症美国心脏协会（AHA）的Guideline的手术适应征主要包括：①内科药物治疗不能缓解的心绞痛，而冠脉造影显示冠状动脉两支或两支以上的狭窄病变大于70%；②左主干或左主干等同病变，由于容易致猝死，需尽快手术治疗；③急性心肌梗塞6小时之内；④心梗并发症，如室壁瘤形成、室间隔穿孔、二尖瓣乳头肌断裂或功能失调；⑤PTCA手术意外，需急诊CABG；⑥PTCA术后症状再次出现，不能再次行PTCA者。其他器械治疗：主动脉内球囊反搏--IABP减少直接PCI术后心肌缺血复发减少高危患者充血性心力衰竭的发生伴有休克的急性心梗患者均应使用对于临床上血流动力学不稳定的ACS患者和/或无条件进行心导管检查时应使用辅助治疗IABP可暂时缓解症状，稳定血流动力学大约5%的ACS患者需要IABP辅助治疗药物治疗：抗血小板治疗 阿司匹林、氯吡格雷、GP IIb/IIIa拮抗剂抗凝治疗 肝素或低分子肝素、直接凝血酶抑制剂抗缺血治疗: 硝酸酯、β-阻断剂、钙阻断剂调脂治疗ACEI镇痛药ACS内科治疗常用药物：阿司匹林100-300mg,嚼服，s.t. 100mg,q.d.氯吡格雷300-600mg,s.t. 75mg,q.d.肝素/低分子肝素GPIIb/IIIa 受体拮抗剂β-阻断剂/钙阻断剂硝酸酯－使用硝酸甘油静脉滴注24-48h，然后改用口服硝酸酯制剂ACEI他汀吗啡（6）ACS具体临床治疗路径:①:STEACS急性冠脉综合征STEACS通常描述为STEMI2/3有先兆—UAP/NSTEMI管腔急性持续/完全闭塞—心肌完全丧失血供远端无侧支循环供血心肌短时间迅速坏死, 治疗时间紧急CK/CK-MB和cTnI/cTnT明显升高预后取决于受累心肌范围--CAGST段抬高的ACS（STEMI）应尽快/充分/持续开通“罪犯”血管-IRA。开通“罪犯”血管(IRA)的方法溶栓药物PCI/PTCA急诊CABGACS的溶栓治疗(溶栓剂:第一代：尿激酶/ 链激酶或重组链激酶;第二代：组织型纤溶酶