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由行政机由行政机关填写关填写 / Partie réservée
由行政机由行政机关填写关填写
1. 姓 / Nom(s) à ladministration
2. 原姓 / Nom(s) de famille antérieur(s) Date dintroduction de la demande :
3. 名 / Prénom(s)
4. 出生日期 (年-月- 日) / Date de nai ance (jour-mois-année)5. 出生地 / Lieu de nai ance 7. 现国籍 / Nationalité actuelle Numéro de la demande :
6. 出生国家 / Pays de nai ance 原国籍(出生时的国籍) / Nationalité à la nai ance si différente
Agent(s) traitant la demande :
8. 性
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