常用肝脏化验指标的临床意义.docVIP

常用肝脏生物化学试验的临床意义及评价共识 中华医学会肝病学分会，中华医学会消化病学分会 肝脏生化试验俗称肝功能试验，是判断有无肝损害、评估肝病严重程度、追踪肝病进展以及判断治疗效果和预后的重要临床检验指标。常用肝脏生化试验主要包括血清丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天冬氨酸氨基转移酶(AST)、碱性磷酸酶(ALP)、γ谷氨酰转移酶(GGT)、胆红素(Bil)、白蛋白(Alb)和凝血酶原时间(PT)等项目。为帮助临床医生合理应用和正确解释常规肝脏生化试验，中华医学会肝病学分会和消化病学分会组织有关临床及检验专家，在广泛收集国内外有关资料的基础上进行认真讨论，形成了《常用肝脏生物化学试验的临床意义及评价共识》。 一、影响因素及注意事项 影响肝脏生物化学试验结果的因素诸多。在留取标本的过程中，受血液采集、贮藏方法及是否溶血的影响；在检测过程中，存在不同批次试剂和不同实验室之间的差异；在不同个体存在性别、年龄及人体质量指数等因素的差异；在同一个体存在检测时间及是否进行剧烈运动等生理或病理学因素的影响。因此，对于无明显临床症状而仅有肝脏生物化学试验结果轻度异常者，通常不能仅凭1次检测结果就作出诊断或急于进一步作各种检查。临床医师应全面采集患者的相关临床信息，并与实验室技师充分沟通，以作出恰当的评价。 为保证实验室检测结果的准确性和可靠性，必须对检验的全过程进行质量控制。应制定各种管理性、技术性规范和标准操作程序，建立完善的肝脏生物化学试验质量检验保证体系，确保实验室和相关临床科室之间、不同实验室之间的无缝衔接，从而控制可能出现的各种误差甚至差错。 临床科室应认真填写检验申请单，嘱咐患者按要求做好准备，并严格按照操作规程采集、运送和储存标本。检验科应定期进行系统校正(包括仪器、试剂及分析方法等)、质量控制，建立合适的参考区间，对检测结果进行仔细审核后及时发送报告。 在实际工作中，建议特别注意以下问题： 1．肝脏生物化学试验检测标本宜在早晨空腹时采集，待测时间一般≤3 d。 2．应加强检测质量控制，以保证实验检测的总分析误差不超过正常值上限(ULN)的10％～20％。 3．宜分别设立成年男性和女性的肝脏生物化学试验正常值范围。对儿童及60岁以上人群的肝脏生物化学试验正常值范围也最好有所区别。 4．所有异常肝脏生物化学试验结果均必须结合临床表现进行解释。 5．对于偶然发现的或在剧烈活动后出现的肝脏生物化学试验结果异常，应适时重复检测。 6．当仅有单项肝脏生物化学试验指标轻度异常或高度怀疑实验室检查有误时，应及时重复检测。 7．当有2项以上肝脏生物化学试验检测指标出现异常，或某项指标反复或持续异常时，患肝病可能性很大。 二、临床意义及其评价要点 (一)血清转氨酶：血清转氨酶主要包括ALT和AST。ALT广泛存在于组织细胞内，以肝细胞含量最多，其次为心肌、脑和肾组织。组织中ALT位于细胞质，其肝内浓度是血清中浓度的3000倍，血清半衰期为(47±10)h，是反映肝细胞损害的敏感指标。AST主要分布于心肌，其次为肝脏、骨骼肌和肾脏等组织，存在于细胞质和线粒体，其中线粒体型AST活性占肝脏AST总活性的80％左右。正常成人血清AST／ALT比值约为0.8。心肌梗死和慢性酒精性肝病等情况下AST活性升高以线粒体型为主，血清中AST／ALT比值升高；在病毒性肝炎或其他严重肝病(如肝硬化)，若肝细胞损伤加重和(或)累及线粒体，则AST／ALT值也可明显升高。应注意，服用联苯双酯及其结构类似物的患者也可出现AST／ALT比值升高。 正常情况下，血清ALT和AST浓度低于30～40U／L。在不特别说明的情况下，一般按照国际惯例将ALT ULN定为男性40 U／L、女性35U／L。但有调查结果发现，5％～10％的慢性乙型肝炎、15％的慢性丙型肝炎和非酒精性脂肪性肝炎患者的血清转氨酶水平也在此“正常范围”内，因此认为目前的血清转氨酶ULN可能包含了肝脏不正常的人群。此外，由于检测方法不同及定义正常值时参考人群的潜在差异，不同实验室之间使用的转氨酶ULN也可能存在较大差异。因此“转氨酶水平升高”应该是指高于某具体实验室推荐的ULN水平。 转氨酶水平高低与肝损害的严重程度通常并不完全一致，但划分转氨酶升高程度有利于缩小病因鉴别诊断的范围。转氨酶轻度(5×ULN)至中度(≤15×ULN)升高可见于多种疾病，见表l。应当结合其他生物化学指标、病原学指标和临床表现等进行综合分析，见图1。而转氨酶水平显著升高(15×ULN)仅见于少数疾病，其最常见的病因是急性病毒性肝炎、缺血性肝炎、急性药物或毒物性肝损害。有时转氨酶水平显著升高也可见于自身免疫性肝炎、慢性乙型或丙型肝炎的活动加剧、慢性乙型肝炎患者重叠丁型肝炎病毒等其他病毒感染、急性布-加综合征(尤其是伴有门静脉血栓者)、肝小