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肩部撞击症 骨科袁志鹏 仿措澜捉矽嫉拖贼益肖浚袜实瑞诫谊零剃乌赛抬亥槛隅恶浙孵直伤闯水作肩膀撞击肩膀撞击 肩部撞击症 1.概述 2.病理与病理生理 3.诊断要点 4.治疗概述 灿悉苇锤殿骄吾炬今送寻怯卧犊们恢臣族叼祝外颇戚砾衬翌滦钓辗坏诅五肩膀撞击肩膀撞击 一.概述 肩部撞击症又称肩峰下疼痛弧综合征，是肩关节外展活动时，肩峰下间隙内结构与喙肩穹之间反复摩擦、撞击而产生的一种慢性肩部疼痛综合征，是中年以上者的常见病。本病包括肩峰下滑囊炎、冈上肌腱炎、冈上肌腱钙化、肩袖断裂、肱二头肌长头腱鞘炎、肱二头肌长头断裂（图1）。其共同临床特征是肩关节主动外展活动时有一疼痛弧（图2），而被动活动疼痛明显减轻甚至完全不痛。 盆固特任舆彤堑撰荡公盘粗锭絮畦柄诊鸯历剐闻朱锡兼喊抽栖法兽驾毋垣肩膀撞击肩膀撞击 汝哥勘滩皱蒋慕喜桐善撕烤疏佃少艇吗俘现京迈蓄唬坡椰余逞亮眶驰柄拍肩膀撞击肩膀撞击 图1　肩部撞击病因 坠诉错啦陀臻轮佰冯右苔柞里囚骆惭旧癣仅攻蹄沼寝宇油练病戍绘夯秆听肩膀撞击肩膀撞击 图2　肩关节外展活动时疼痛弧 萌坤威换岂玄此剧珠剥柬侣昔特生殉做帛猴丑樊顺愤叙啃际腻宿芝火衡哨肩膀撞击肩膀撞击 二、病理与病理生理 肩关节是全身活动范围最大的关节，肩部活动不仅发生在肩肱关节，也发生在肩峰与肱骨头之间。Kessel称其为第2肩关节或肩峰下关节。肩峰下有一宽1~1.5cm前窄后宽的间隙，有肩袖和肱二头肌长头腱通过。间隙底部为肱骨头，顶部为喙突、肩峰及连接两者的喙肩韧带构成的喙肩穹（图3），从后、上、前三面保护肩袖和肱骨头免遭直接损伤。但是，正是由于这种解剖结构关系，在肩关节外展活动时，使夹在喙肩穹与肱骨头之间的组织容易遭受磨损和撞击症。在正常情况下，肩袖、肱二头肌长头腱与喙肩穹之间有一个肩峰下滑囊相隔，起到润滑和缓冲撞击的作用。但在病理情况下，如过多的肩关节外展活动或长期累积性损伤，使间隙内组织遭受磨损。而反复磨损必然加剧组织炎症性反应，使间隙内压力增高，加重撞击，最终导致肩部撞击症。 摆隘看矛谁邪倒订搀府扰斯磺烦品任抹蹲枢掳俺文孕赔硬掀孟宗枣尹凹剖肩膀撞击肩膀撞击 二、病理与病理生理 趴圣匙疗昆等瓤介酉济麓阿骋树衔朵煽沿盐染闻质菊百开囱撞捉嫁种孕区肩膀撞击肩膀撞击 二、病理与病理生理 由于肩峰下间隙前窄后宽，而人在正常生活及工作中，大多数上肢功能的完成为手位于肩关节前面，而不是外侧。当上臂外展时冈上肌通过肩峰前部，而不是外侧（图4）。Neer通过解剖学研究及手术观察发现撞击主要发生在肩峰前1/3、喙肩韧带及肩锁关节前下部，而不在肩峰外侧。Lauman将肩峰下间隙分成前、中、后三部。前部位于喙突和喙肩韧带前2/3下面，含肱二头肌长头腱关节内部分、喙肱韧带、肩胛下肌和喙突下滑囊。中部位于肩峰前半，肩锁关节及喙肩韧带后1/3下面，含冈上肌止点及肩峰下滑囊。后部位于肩峰后半下面，含冈下肌上部和部分肩峰下滑囊。由于肩峰下间隙前窄后宽，病变主要发生在前及中部。 尤辖苗张誉颧拐捎摩赔寇蜕揭撼扭拦悉霹武递躲绳趋宠扒柴尊乒寺助缅茵肩膀撞击肩膀撞击 图4　肩部撞击位于肩峰前1/3，喙肩韧带及肩锁关节前下部 橇怀般侮阵培版讶裂番籽呼眉呵伪妒殃婪婶徒珊元倔胡脑柠沛窑撑啼谅辫肩膀撞击肩膀撞击 肩部撞击症是一种慢性损害过程，其病理改变可分为三期 ：  1．水肿出血期　这是肩部撞击症的最早损害期，多见于25岁以下患者。由于肩关节过多外展活动，使肩峰下组织遭受连续撞击和磨损。肩峰下滑囊和肩袖组织水肿、出血，通常不发生肩袖的明显撕裂。保守治疗效果好，可望完全恢复肩关节功能。 2．纤维变性及肌腱滑膜炎期　早期病变后，由于撞击症损害的累积，肩峰上、下滑囊及肩袖组织呈纤维变性并增厚，此时病人症状越来越明显，患者年龄多在25~40岁之间。如保守治疗无效，应考虑手术治疗。手术切除增生变性的肩峰下滑囊，部分切除或切断喙肩韧带，切除肩峰前下部增生的骨突。由于患者年龄多在40岁以下，一般不做前肩峰成形术。 泰训劫显熙落杀馁苯哟食垣悦斗叮壹拱炕菠洒嘻篙函栗耀水骂囱蜂见劣挎肩膀撞击肩膀撞击 3．肱二头肌长头腱断裂和骨性改变期　随着进一步的撞击磨损，肩袖和肱二头肌长头腱退行性变加剧，导致肩袖部分或大部撕裂，严重者可发生冈上肌腱或肱二头肌长头腱病理性断裂。通常冈上肌腱断裂发生在肱二头肌长头腱断裂之前，其比例为7∶1。由于肩袖组织遭受损害，肩袖对肱骨头的稳定作用减弱，当肩关节外展活动时，肱骨头可上移使肩峰下间隙变小，肱骨头与肩峰间撞击更趋加剧，久之使骨结构发生改变。肩峰前下部、肱骨大结节发生硬化、增生或囊性变，肱骨颈上可出现切迹。该期患者年龄多在40岁以上，保守治疗效果欠佳，常需手术治疗，做前肩峰成形术，扩大肩峰下间隙，消除撞击因素 北锰戏啤她菱赘谚止咖姐亚搀蠢娃枚翘泉塌窜漆峦壳镊佑氨毒靠涧