误诊分析.docVIP

首都医科大附属北京朝阳医院　 陈清　 写在课前的话 近些年来，各种医疗纠纷层出不穷，其中，不发由误诊而引发的案例。通过此课件的学习，使学员对导致误诊的各种因素有一个深入的认识，以使学员能够在实际工作中尽量避免误诊的发生。 一、误诊的客观原因 （1）对象的复杂性 （2）时间的紧迫性 （3）资料的不完备性 （4）诊断的概然性 二、误诊的主观原因 1、主观因素： （1）资料收集不完整、不确切 （2）临床观察不细致 （3）检验结果的误差 （4）先入为主、主观臆断。贯性思维 （5）医学知识不足，缺乏临床经验等 2、医生的素质： 有的医生将学历、资格、名誉、地位等当成资本，在工作中往往表现出自己的经验多，学问深，水平高，听不进同事、下级医生和护理人员的意见，对病人的某些见解更是不屑一顾，固执己见。 三、影响诊断的不确定性因素 （1）医生的素质 为了救治病人，医生在取得临床资料的基础上，必须迅速及时地做出诊断。而疾病的多变性、个体的差异性和医生的认识手段、知识经验积累方面的局限性都可能使诊断具有一定的不确定性。 （2）不确定性因素 ①临床资料的错误 ②临床资料的模糊和解释的多样性 ③临床信息和疾病表现间的关系的不确定性 ④治疗效果的不确定性 （1）临床资料的错误 从病史、体检、实验室检查中收集资料时易发生错误，或观察、或记录、或仪器故障、或病人弄错数据，这意味着每一份资料都存在着不确定因素。 ? ? ? 医疗工作中，在疾病是多变性、个体的差异性、医生认识手段和知识经验累积的局限性共同存在的情况下，如何识别各种可能导致误诊发生的因素，客服诊断的不确定性，正确判断患者的实际病情，做出正确临床诊断？ ? 病例1：患者男，76岁，主因“双下肢乏力3年，加重5天” 入院。患者就诊于我院诊断为“脑梗塞”，给予对症治疗后好转，于入院前5天，无明显诱因出现双下肢乏力加重。患者自发病以来，神清，精神可，大便干燥，小便正常；高血压病史30余年，最高190/110mmHg；冠心病病史30余年，于1998年行冠脉搭桥术，于1961年前行胰岛B细胞瘤切除术；特发性血小板减少性紫癜4年。 解析： 体格检查：T：36.4℃ P ：62次/分 R：18次/分 BP：160/80mmHg发育正常，肥胖，神清，言语欠流利；皮肤粘膜无黄染、出血点、皮疹，无皮下瘀点、瘀斑。全身浅表淋巴结未及肿大；颈软，无抵抗，右侧甲状腺Ⅰ度肿大；双肺叩呈清音，肺下界位于右侧锁骨中线第六肋间，肺底移动度可。双肺呼吸音粗，双肺底未闻及干湿罗音。心率62次/分，律齐，未闻及病理性杂音；腹软，肝脾肋下未及，全腹无压痛；双下肢无水肿。双下肢肌力Ⅴ-级，左侧巴氏征（+）。 辅助检查： ① 血常规（见下表） ② D-Dimer：07.8.4 ：650 ug/L，07-8.20：417 ug/L ③ CRP：2.29mg/Dl，ESR：27mm/L ④ 甲状腺功能： FT3：0.93pg/ml，FT4：1.04ng/dl，sTSH：0.34uIU/ml ⑤ 体液免疫：IgA：491mg/dL，余阴性 ⑥ 自身免疫： ANA：阳性，S+浆1：100，余阴性 ⑦ ANCA：（-） ⑧肿瘤标记物 （入院） CEA：＞500ng/ml，NSE：15.4ng/L CYFRA：12ng/ml （06.6）CEA：76.8ng/ml CYFRA：3.97ng/ml ⑨ 血小板抗体：入院：1458.76 (0-108) （2006-6）：856 日期 WBC N% RBC HGB PLT 甲强龙(mg) 丙球(g) 8.4 6.15 79.5 4.55 138 10 240 ? 8.5 4.31 89.2 4.85 149 8 240 ? 8.6 12.66 91.6 4.77 145 12 240 ? 8.6 11.51 86.3 4.61 141 9 80 ? 8.8 10.69 78.4 4.67 143 9 80 10 8.9 10.43 81.8 4.87 148 10 80 5 8.10 9.15 80.8 4.84 147 18 80 5 8.12 11.93 84 4.83 148 10 80 ? ? 日期 WBC N%? RBC HGB PLT 手分计数 甲强龙 美卓乐 8.14 11.09 84.9 5.04 154 9 ? 60mg ? 8.15 11.37 85.2 4.8 147 6 ? 60mg ? 8.16 ? ? ? ? ? ? 30mg ? 8.17 11.54 90.1 4.88 148