中医病历书写.ppt

认识一下今天为您讲课的老师 毛以林，医学博士，主任医师、副教授，问道中医28年。 湖南省中国中西医结合学会心脑血管病专业委员会副主任委员 湖南省中国中西医结合学会风湿病专业委员会副主任委员 湖南省中西医结合学会急诊专业委员会副主任委员 湖南省中医学会内科专业委员会委员 湖南省医学会风湿病专业委员会委员 国家执业医师临床操作考核考官 湖南省普通高校青年骨干教师 著有《步入中医之门》----2007年最值得阅读的十本中医书之一 《步入中医之门之二----被淡忘的经络辨证》 认真写好病历的益处 1.为未来的求职工作有益。 2.温故而知新。 3.有利于真正掌握课堂所学知识。 简谈中医病历书写 中医病历书写要点 1.要充份体现中医药的特色、基础理论。 2.充分体现中医的理法方药。 3.述语要中医化，但不排外西医的体查。 4.在住院病历中，中医的诊断、证型要充分体现。 5.不要用现代医学的理论来解示中医的法、方、药。 6.真实、客观、完整、准确 中医门急诊病历书写基本格式 科别： 时间：年月时分 主诉： 现病史： 既往史： 体查：阳性体征及有意义的阴性体征/ 辅助检查： 初步诊断：中医诊断 （包括证型） 西医诊断 处理意见： 医师：（签全名） 门急诊病历示范 急诊记录 科别：内科 时间： 2001年11月12日8时20分 姓名：刘小民 性别：男 年龄：58岁 职业：教师 婚况：已婚 地址：长沙市一中 联系人：刘昌司 电话：4480135 主诉：发复阵发胸闷气促5年，突发呼吸困难1年，再发加重3小时。 现病史：患者家属代诉患者1996年冬开始出现胸前区闷痛伴气促反复发 作，常因劳累诱发，每次发作时间在3～5分钟，需含服硝酸甘油方能缓， 在湘雅医院诊断为“冠心病”，一直在该院门诊诊治，长期服用“鲁南欣 康”、“阿斯匹林”等治疗，病情尚稳定。病至2000年10月开始出现突发呼吸 困难，喘息不能平卧反复发作，曾先后在中医附一院、附二院住院治疗， 诊为“冠心病、心衰”，经治疗好转出院。3小时前因生气，再次突发呼吸困 难，喘息不能平卧，自行含服“硝酸甘油”不能缓解，遂呼“120”送我院就 诊。时症见：端坐呼吸，喘息气促，咳出白色泡沫痰，面色苍白，烦躁不 安，口唇发绀，大汗淋漓，小便清长，下肢水肿。 其他病史：既往有高血压病史，血压最高时180/110mmHg，长期服用 尼群地平片。吸烟，20支/天。无药物、食物过敏史。 体格检查： T36.40C R35次/分 P152次/分 BP 170/110mmHg 神清，精神差，慢性重病面容，被动体位，端坐呼吸，巩膜、皮肤无黄染、 出血点及溃疡，口唇紫绀，咽、扁桃体（-），颈静脉充盈，气管居中，胸郭对 称，心界向左下扩大，心率152次/分，律齐，心音快而弱。双肺满布湿罗音及哮 鸣音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾未触及，肝颈静脉征（-），双下肢 轻度凹陷性水肿，舌质淡，苔白，脉疾弱。 实验室检查：心电图：电轴左偏，左室面高电压，ST-T改变，窦性心动过速 初步诊断： 中医诊断：胸痹 心阳暴脱 西医诊断：1. 急性左心衰 2．冠心病 心脏扩大 心绞痛 心功能Ⅳ级 3.原发性高血压3级 处理： 1.内科一级护理，病危，测生命体征Q1h，上氧，心电监护。 2.避风寒，调饮食， 3.急查血常规、电解质、血气分析、血糖。 4.予参附注射液40ml＋5％葡萄糖150ml静脉滴注回阳救逆。 5.予西地兰、氨茶碱、速尿、硝酸甘油强心、利尿、扩血管。 6.与家属谈话，交待病情，患者有生命危险。