胎位异常判断.doc

家属会问：一直告诉胎位正的，为什么生到现在还生不出来呢?那么自己问自己：孩子不大，临产不少时间了，还是没有分娩的征象，什么原因呢? 我们怎么去做变难产为顺产，变长产为短产呢？需要我们去努力。 我们说头先露的分娩：从美国资料来讲：(Abnormal Labor 更新: 8/12/2011)，所有的头位分娩中，发生在第一产程的异常的大约占8-11%。没有剖宫产史即第一胎的产妇，难产发生率是12%，那就是说近90%是应当可以自然生的。难产中60%以上需要剖宫产。在所有的头先露分娩中，应该说近90%是枕前位，正常情况下都是能从阴道分娩的。那么头位难产，头先露时，发生的困难性分娩，不是指要立即马上需要处理的急性疾患，不象产后出血，不能预料，不象脐带脱垂一下就掉出来，不是的，而是有足够的临床表现时间，只要我们认真观察产程，合理的关怀与处置是能改善临床结局的。 我们都知道产程有关的三大因素，三P。胎儿：大小；胎先露：枕前位、枕后位、枕横位等；骨盆或产道：有大小、形态、是否适合于胎儿，第三种产力。现在又有一些新的内容，2009年的ALSO产科课程把三个P扩大，我们的产科书是四个P，加上精神因素，现在国外改成为6P。 可提出6个P的概念；除了产力、产道、胎儿，还加上病人、心态、患者就是产妇，情绪，产妇和心态及医源性，这三个方面会影响子宫的产力。所以我们现在会更关注后面三个，非常重要的关系与问题。 那么讲难产肯定要讲到骨盆的问题与类型。有两种类型头盆不称：第一型是解剖上，由于胎头与骨盆大小不相称；第二型是机制上的，由于胎头持续俯屈不够或者不俯屈，或甚至于仰伸的姿势，使胎头通过产道的径线增加了1-2个厘米，其实我们在产科上就是差一点点，1公分或2公分或0.5，导致了头盆不称。Friedman曾定义:“胎头径线不能通过骨盆者，称为头盆不称”。即径线不能通过就算是头盆不称。 产科中有器质性疾病与功能性疾病。骨盆异常是器质性，不会改变的，产力异常是功能性的。所以难产常常是阻力增加引起的，是器质性引起的，那么是机械性的原因。 我们都知道枕前位是最好的位置，因为在产程中胎头俯屈良好，枕下前囟径通过骨盆，从枕额径变成了枕下前囟径。胎头本来不俯屈，枕横位衔接但受到产力与盆底的压力，会俯屈形成以枕下前囟径(9.6cm)通过骨盆，最有利于分娩的一个胎方位。 胎头径线上我们看枕下前囟径，这是枕頦径是最大的径线，两者之间，一个是12.5厘米，与枕下前囟径9.6或9.5厘米，差距是3厘米，不能差这么多，如果俯屈不好，3厘米就生不出来，不管孩子是6斤重或5斤重也生不去来，记住差距3厘米，是个很大的问题。 胎头的俯屈，这里有4个情况：胎头俯屈不良，这是中度俯屈，这是进一步俯屈，那完全俯屈的话，就是要求胎儿下巴在胸部，枕下前囟径通过骨盆入口的最短前后径。枕下前囟径，这个实线是枕颏径，这个虚线是前囟与后囟连线，这是枕下前囟径，这个情况下俯屈时刚好这个长的枕颏径在这个方向下来，能顺利的通过产道，所以一定要求完全的俯屈。 在枕横位时，持续性枕横位：我们说枕横位也有正常的，我们今天讲难产的枕横位即持续性枕横位，在产程早期可以枕横位的位置，但在后来仍然胎头不俯屈也不仰伸，成为持续的枕横位以枕额径(11.2)通过骨盆，所以增加了很多，没办法通过骨盆，很难。 枕横位中有个特殊的位置叫前不均倾位，这是特殊枕横位，前不均倾位时无法经阴道分娩。正常均倾位可以，后不均倾位大部分也可以，但前不均倾位不可以。 持续性枕后位，我们讲枕后位时，胎头不但不俯屈而且还略带仰伸，通过骨盆的径线更大，大于11.2，所以评分很低，为1分。 特殊的枕后位中间还有个胎头高直位，胎头高直位是矢状缝在骨盆入口的前后径上，大囟在耻骨联合后面，小囟在骶前。高直位概念：高就是在骨盆入口平面、直是指胎头的矢状缝限在1点到11点之间。高直后位无法阴道分娩，不能自然分娩。 难产：以产程进展异常来表现。真性或绝对头盆不称是很罕见的。头盆不称常常是相对的，而不是绝对的。轻微的骨盆异常形态或大小造成阻力的增加导致使胎头旋转不利，引起胎方位异常，枕横位或枕后位，胎头不能紧贴子宫下段，就难以引起强有力的宫缩，使产力减弱，这时是继发性的宫缩乏力。阻力增加使子宫收缩变弱，变弱的收缩就难以克服增加的阻力，所以难产就形成了。产程图能一目了然的使我们了解整个产程，从而及时发现异常与采取及时的措施，从而达到改善母儿的预后。产力不足与胎方位异常可采用特定的方法来改善。这就是要求我们产科医生要去做的。 产程图有一些新的改变。初产妇的产程图，Friedmans 1955年和1978年及2002年的产程曲线图，国外的。 我们国内的产程图：美国Friedmans，我国天津王淑雯教授的产程图是我们妇产科书上沿用的交叉产程图，凌萝达教授的伴行产程图，大家在看头位难产时一