RA患者项目申请材料清单.PDFVIP

RA 患者项目申请材料清单 低保/特困患者申请资料清单 患者基本信息及经济情况所需材料：提交材料必须真实有效，如与实际情况不符本人应承担一切后果 患者知情同意书 注意：患者一定用正楷签名、签日期 首 首次申请医学评估表 需项目医生签字 次 实验室检查单复印件（规定有 1.实验室检查必需提供的选项：肝功能、血常规 申 效期内） （时限：治疗前 1 个月内 ）； 请 2.可选项：乙肝两对半和 HBV-DNA 只需提供其中一项； （时限：既往未使用过生物制剂：治疗前6 个月内； 既往使用过生物制剂：治疗前 12 个月内） 3.判断是否有活动性结核：1、可由医生综合判断；2、提供影像 学检查（胸片或 CT ） （时限：治疗前 3 个月内 ） 以上如非项目医院提供，需项目医生签字 项目处方-基金会联原件 需项目医生签字 患者身份证复印件 患者身份证正反面复印件 患者照片 本人近期一寸照片一张，贴至低保证复印件/特困证明上 患者申请经济情况证明 低保证明： a)低保证复印件(乡镇级或乡镇级以上政府盖公章) b)近 6 个月的低保金领取记录复印件(乡镇级或乡镇级以上政府盖 公章) 特困证明：患者提供特困证明 （乡镇级或乡镇级以上政府盖公 章 ；证明内容包含患者姓名、身份证号、经济条件、证明人签 字 ） 《医学随访表》 需项目医生签字 低 实验室检查单复印件（规定有 1.实验室检查必需提供的选项：肝功能、血常规 保 效期内） （时限：治疗前 1 个月内 ）； 一 年 2.可选项：乙肝两对半和 HBV-DNA 只需提供其中一项； 内 （时限：既往未使用过生物制剂：治疗前6 个月内； 后 既往使用过生物制剂：治疗前 12 个月内） 续 申 3.判断是否有活动性结核：1、可由医生综合判断；2、提供影像 请 学检查（胸片或 CT ） 资 （时限：治疗前 3 个月内 ） 料 以上如非项目医院提供，需项目医生签字 项目处方-基金会联原件（项 需项目医生签字 目医生处获取） 前一次项目处方-注射联原件 需项目医生签字 托珠单抗注射液处方复印件或 两个疗程的托珠单抗注射液处方/注射记录/ 出院小结复印件 注射记录复印件 如非项目医院提供，需项目医生签字