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　受理编号：范本 医疗器械经营企业许可证 申　请　表 　 　　　　 　拟办企业名称：　　　　　　　　　　　　 　　　　申　请　人：　　　　　　　　　　　　　 　　　 填报日期：以受理单日期为准 　　　 受理日期：　　　　　　　　　　　　　　 　　　 受理部门：　　　　　　　　　　　　　　 天津市食品药品监督管理局制 填　报　说　明 内容填写应真实、准确、完整、不得涂改。 申报材料应统一使用A4纸，标明目录及页码并装订成册，每个单一材料应加盖企业公章或法定代表人（负责人）签字。 申办材料按企业经营方式（批发、零售）报市或区县食品药品监督管理部门受理。 企　业　基　本　情　况（范表） 企业名称 按工商局“企业名称核准单“或企业执照名称填写 注册地址 要求与经营地统一 邮政编码 经　营　范　围 要求填报具体经营产品的名称（不够可另附A4纸） 仓库地址 外设仓库的地址应与产权证明地址一致 法定代表人 职务 联系电话 企业负责人 职务 联系电话 质量管理人 指具体管理人 职务 学历、技术职称 质量管理机构负责人 指质检部的负责人 学历、技术职称 职工总数 质量管理人数 技术人员数 经营场所条件 指经营场所面积、办公设备、设施是否符合二、三类申办要求。 存储条件 指仓库场地面积、设施、设备及五防设施是否与二、三类申报要求及规模相适应。 设　施　设　备　名　单 1，经营场所：具体办公设施、设备清单 2，存储场所：具体仓储设施、设备清单 自 我 保 证 声 明 ： 根据中华人民共和国国务院令第276号《医疗器械监督管理条例》、国家食品药品监督管理局令第15号《医疗器械经营企业许可证管理办法》及天津市食品药品监督管理局“津药监械［2005］245号《天津市医疗器械经营企业许可证管理办法实施细则》通知”的有关规定，特申请《医疗器械经营企业许可证》。保证依法经营，并对申报材料的真实性负责。 请审查批准。 企业名称： 企业负责人（签字）： 年 月 日 附件1：医疗器械经营企业开办登记表 附件2：职工登记表 附件3：有关证件的复印件 附件1 医疗器械经营企业开办登记表 申请企业名称 隶属单位 注 册 地 址 邮编 企业性质 电话 职工总数 经 营 地 址 邮编 电话 企业 负责人 职 称 学 历 专 业 联系人 联系电话 注册资金 经营场所面积 ㎡ 仓储面积 ㎡ 经营方式 管理制度目录 经营品种 市食品药品监督管理局意见 年 月 日（盖章） 证 号 备 注  附件2 职 工 登 记 表 填报日期： 年 月 日 姓 名 性别 年龄 学历 职称 专业 本企业职务 经何种培训 岗位