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別紙様式２ 保有個人データ利用目的通知請求書 平成　　年　　月　　日 公益財団法人日本国際教育支援協会理事長　殿 住　　所 〒 （ふりがな） 氏　　名 印　　 電話番号 　私は、「個人情報の保護に関する法律（平成15年法律第57号）」第24条第２項の規定に基づき、下記により貴協会の保有個人データの利用目的通知を請求します。 記 １．利用目的の通知を請求する保有個人データ（具体的に特定してください。） ２．利用目的通知の実施方法（本欄の記載は任意です。） ア、イ又はウに○印を付してください。アを選択した場合は実施の方法及び希望日を、イを選択した場合はＥメールアドレスを記載してください。 ア　事務所における利用目的の通知を希望する。 　　＜実施の希望日＞　平成　　　　年　　　　月　　　　日　　　　 イ　電子情報処理組織を使用した開示を希望する。 ＜Ｅメール＞　　　　 @　　　　　　　　 ウ　写しの送付を希望する。 ３．本人確認等 ア　利用目的通知請求者　　　□本人　　　　□法定代理人 イ　請求者本人確認書類 　　□運転免許証　□パスポート　□住民基本台帳カード　□外国人登録証明書 □その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） 　※　請求書を送付して請求する場合には、加えて住民票の写しを添付してください。 ウ　本人の状況等(法定代理人が請求する場合にのみ記載してください。） 　（ア）　本人の状況　□未成年者（　　　　年　　月　　日生）　　　□成年被後見人 　　　　　　　（ふりがな） （イ）　本人の氏名 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　 　（ウ）　本人の住所又は居所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 エ　法定代理人が請求する場合、次のいずれかの書類を提示又は提出してください。 　　請求資格確認書類　□戸籍謄本　□登記事項証明書　□その他（　　　　　　　　　　　） 　開示等の求めにともない取得した個人情報は、開示等の求めの対応に必要な範囲でのみ取り扱うものとします。また、開示等の求めに際しご提出いただいた請求書は返却いたしかねます。 　※裏面の＜記入上の注意＞をお読みのうえ、ご記入下さい。 ＜記入上の注意＞ １　「住所」、「氏名」、「電話番号」 　本人の住所及び氏名を記載してください。ここに記載された住所及び氏名により利用目的通知決定通知等を行うことになりますので、正確に記載してください（アパート、マンション名などの方書がある場合は、その方書まで記載してください）。 また、連絡を行う際に必要になりますので、電話番号も記載してください。この場合、日中（10時から16時）の間に連絡の可能な番号を記入してください。 　なお、法定代理人による開示請求の場合には、法定代理人の住所、氏名、電話番号（日中に連絡可能な番号）を正確に記載してください。 ２　「利用目的の通知を請求する保有個人データ」 　利用目的の通知を請求する保有個人データが記載されている文書や個人台帳の名称など、開示請求する保有個人データを特定できるような情報を具体的に記載してください。 ３　「利用目的通知の実施方法」 　利用目的の通知を受ける場合に希望する実施の方法をア、イ、ウより選択し、事務所における利用目的の通知を希望する場合は希望日を、電子情報処理組織を使用した利用目的の通知を希望する場合はＥメールアドレスを記載してください。なお、希望する方法に対応できない場合がありますのでご留意ください。 ４　手数料の納付について 　保有個人データの開示を請求する場合には、保有個人データが記録されている文書など１件について300円を納付する必要があります。手数料は現金又は定額小為替にて納付してください。詳しくは、開示等受付窓口に確認してください。 ５　郵送料について 　保有個人データが記録されている文書の写しを郵送にて求める場合には、本人限定受取郵便での送付に要する費用を納付していただきます。費用は郵便切手にて納付してください。 ６　本人確認書類等 (1) 窓口来所による利用目的通知請求の場合 　窓口に来所して利用目的通知を請求する場合、本人確認のため、保有個人データの開示等に関する規則第６条第４項に規定する運転免許証、パスポート、住民基本台帳カード、外国人登録証明書、印鑑証明書、戸籍謄本、健康保険被保険者証、年金手帳等の住所?氏名が記載されている書類を提示?提出してください。どのような書類が本人確認書類に当たるのかわからない場合や、本人確認書類の提出ができない場合は、開示等受付窓口に事前に相談してください。 (2) 送付による利用目的通知請求の場合 保有個人データ利用目的通知