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上 海 市 一般血站再次执业登记申请书 血站名称 ： （章） 法定代表人： （签名） （主要负责人） 机构代码： 申请日期： 年 月 日 批准文号： 沪卫血站字[ ]第（ ）号 上海市卫生和计划生育委员会制 填 表 说 明 本表作为一般血站申请再次执业登记基础资料表，请如实填写，切勿缺项； 如有分支机构、固定采血、储血点请注明名称、地址与联系电话；如有流动采血车请注明车辆所属单位、厂牌型号、车辆类型与车辆号牌。 递交申请书时请附血站空白收费票据复印件一套； 附表1-5由申请单位填写，附表6、7由卫生计生行政部门填写，封面除批准文号外均由申请单位填写并盖章； 附表2统计单位为200毫升全血或200毫升全血制备的成分血；收入来源和费用支出均以万元为单位，保留两位小数。 附表1： 血 站 简 况 血站名称 第二名称 机构代码 原执业许可证有效期 自 年 月 日 至 年 月 日 血站地址： 行政区划： 互联网址： 电话 传真 邮编 采供血范围 采供血主要项目 其他业务项目 分支机构名称 是否经登记批准： 隶属关系： □中央属 □省、自治区、直辖市属 □直辖市区、省辖市、地区（盟）属 类别： □血液中心 □ 中心血站 □中心血库 □其他 法定代表人姓名 主要负责人姓名 性别 □男 □女 性别□男 □女 出生年月 专业 出生年月 专业 职务 职称 职务 职称 最高学历 最高学历 建筑面积 建筑面积中业务用房面积 投资总额 万元 流动资金 万元 固定资金 万元 注册资金 万元 附表2： 一般血站非独立的分支机构 名称 地址 电话 固定采血点 名称 地址 电话 流动采血车 车辆所属单位 厂牌型号 车辆类型 车辆号牌 储血点 名称 地址 电话 附表3：业务开展情况 采供血业务 采血总量（单位） （全血）成分血供应量（单位） 全血类（单位） 单采血小板类 全血 红细胞悬液（包括去白、照射、洗涤类） 手工分离浓缩血小板 机采浓缩血小板 新鲜冰冻血浆 普通冷冻血浆 浓缩白细胞 其他： 收入来源 财政 拨 款 业务 收入 贷款 其他 费用支出 人员 开支 设备 购置 消耗品 购置 宣传 费用 维修 其他 附表4：科室设置、人员情况 科 室 设 置 及 人 员 配 备 设置主要科室名称 职工人数 卫生技术人员数 行政后勤人员数 高级职称人员数 中级职称人员数