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提供顧問之境外基金範圍申請書 受文者：中華民國證券投資信託暨顧問商業同業公會 事 由：茲依證券投資顧問事業管理規則第21條第3項規定，檢附下列文件，申請提供顧問問經核准或申報生效得募集及銷售之境外基金範圍許可，請　查照。 公 司 名 稱 申請日期 中 華 民 國 年　 月 　日 金管會核准經營外國有價證券投資顧問業務核准函 日 期 函 號 附 件 一、提供顧問之境外基金範圍審查表（格式如附件1）。 二、申請顧問之境外基金明細表（格式如附件2）。 三、與申請顧問之境外基金總代理人簽訂之境外基金資訊合作契約（詳說明三）。 四、客戶資料表（格式如附件3）。 五、申請書及附件所載事項無虛偽、隱匿之聲明書。 六、其他經金管會規定應提出之文件。 申請公司： 代 表 人：　　　　　　　　　（簽名蓋章） 地 址： 聯 絡 人： 電話： 說明： 一、本申請書暨附件應1式1份。 二、紙張規格應以長29.7公分、寬21公分用紙（即影印用紙A4）印製。 三、申請公司係該基金之總代理者，免附；申請顧問總代理人所代理經金管會核准或申報生效得募集 及銷售之個別境外基金且係該基金之銷售機構者，免附。 提供顧問之境外基金範圍審查表 填表注意事項：申請人應據實填報並加註參照頁數（申請書件之附件次、頁次） 代 表 人： （簽名或蓋章） 聯絡人及聯絡電話： 特別敍明事項（申請人免填）： 公會綜合審查意見（申請人免填）： 申請顧問之境外基金明細表 總代理人所代理經金管會核准或申報生效得募集及銷售之所有境外基金。 總代理人名稱 總代理人所代理經金管會核准或申報生效得募集及銷售之個別境外基金。 總代理人名稱 新增之境外基金名稱 境外基金經金管會核准 或申報生效日期及文號 股份有限公司 客戶資料表 （提供證券投資顧問服務範圍 □國內 □國外） 檔號： / 填表日期： 證券投資顧問公司僅係提供證券投資之研究分析意見或建議，不得代理客戶決定或處理投資事務，且不得與客戶為證券投資收益共享、損失分擔之約定；客戶係基於獨立之判斷，自行決定所投資之有價證券，並自負投資風險。 【顧問外國有價證券適用】外國有價證券係依外國法令設立，其公開說明書、財務報告、績效等相關事項，均係依該外國法令辦理，客戶應自行審慎詳閱所有之相關投資資料，並瞭解可能承受之投資風險。外國有價證券須承擔之投資風險包括：投資本金之損失、價格波動、匯率變動及政治等風險。 【顧問境外基金適用】顧問之境外基金均經金管會核准或同意生效，惟不表示絕無風險。基金經理公司以往之經理績效不保證基金之最低投資收益；基金經理公司除盡善良管理人之注意義務外，不負責本基金之盈虧，亦不保證最低之收益，投資人申購前應詳閱基金公開說明書。 □ 本人確已明瞭上述說明事項，並經______證券投資顧問股份有限公司專人______________解說，特此聲明。 委任人簽章：_______________ 基本資料（由客戶填寫） （一）自然人客戶適用 姓名： 出生日期： 年 月 日 身分證字號： 性別： □ 男 □ 女 婚姻： □ 已婚 □ 未婚 戶籍地址： 電話： 通訊地址： 電話： 教育程度：□研究所以上 □研究所 □大學 □專科 □高中 □國中 □國小 □其他 服務機構： 擔任職務： 電話： 職業類別：□商 □工 □農 □軍 □公 □教 □自由業 □家管 □其他 電傳號碼(FAX)： 電子信箱：