经济部事业废弃物再利用许可申请书-业废弃物申报流向管制工作及清理.docVIP

衛生福利部餐館業事業廢棄物再利用許可 申請書 □試驗計畫申請 □初次 □展延第 次衛生福利部餐館業事業廢棄物再利用許可申請書注意事項 申請書應為一式十份，一份為正本，正本簽章處應需用印，其餘影本應加蓋「與正本相符」章。（第四條） 申請書請以A4紙張直式橫書填寫，並以膠裝方式裝訂，封面之申請日期為提出再利用許可申請公文之發文日期 (該日期不因提送之修正版次而變動)。 申請書書背應註明申請許可類型、O次修正版) OO公司 106年1月】 申請書內文與附件應編頁碼。 事業或再利用機構於有效期限屆滿日三個月前至六個月內，得向本部申請展延，每次展延不得逾五年。逾期應重新申請。（第十一條） 許可展延申請者應附原許可證明文件與本次展延申請之內容差異對照表。 壹、事業及再利用機構基本資料表 一、事業基本資料(若無申請者免填) 事業名稱 商業(公司)登記文件編號 商業(公司)登記地址 負責人 聯絡人 及電話 傳真 e-mail 傳真 e-mail 貳、事業及再利用機構共同申請意願書(若無共同申請免填) 公司 廠同意與 公司 廠共同提出事業廢棄物再利用許可申請。 事 業： 負 責 人： 地　 址： 再利用機構： 負 責 人： 地　 址： 中華民國 年 月 日 註：本表不敷填寫時，請自行影印使用。 參、再利用運作計畫書 內 容 頁 次 一、事業廢棄物基本資料 　 　 　 五、再利用產品品管及銷售計畫 （試驗計畫申請者「免填」） 　 七、緊急應變計畫 　 九、相關佐證資料表 十、其他經本部指定之文件  一、事業廢棄物基本資料 1.再利用事業廢棄物種類： 名稱： 2.事業廢棄物屬性：□一般，□有害 事業廢棄物代碼： 3. 總申請量： 公噸/月或公噸 4.事業廢棄物來源製程(應有生產流程圖及廢棄物產生來源)： 5.全量分析及有害特性認定： 6.已許可及申請中再利用事業廢棄物種類及數量： (1)已許可再利用事業廢棄物種類及數量 事業廢棄物名稱 事業廢棄物代碼 許可再利用數量 (公噸/月) 許可日期 許可期限 核發單位 (2)申請中再利用事業廢棄物種類及數量 事業廢棄物名稱 事業廢棄物代碼 申請再利用數量 (公噸/月) 申請日期 審核單位 是否為展延或原許可案重新申請 註：本表不敷填寫時，請自行影印使用。 二、清除計畫 1.清除方式： □事業自行清除 □再利用機構自行清除 □事業委託合法運輸業清除 □再利用機構委託合法運輸業清除 □事業委託領有廢棄物清除許可證之公民營清除機構清除 □再利用機構委託領有廢棄物清除許可證之公民營清除機構清除 2.清除量及清除頻率（應以計算方式及數據表示最大清運能力，藉以說明本計畫可清運之量）： □每天 公斤/公噸 □每週 公斤/公噸 □每月 公斤/公噸 □每季 公斤/公噸 □每年 公斤/公噸 □其他： 3.清除機構及車輛(含車號、載重(公噸)及符合「事業廢棄物貯存清除處理方法及設施標準」之相關說明)： （1）清除機構名稱： （2）車輛： 車號 載重 公噸； 車號 載重 公噸 車號 載重 公噸； 車號 載重 公噸 車號 載重 公噸； 車號 載重 公噸 （3）說明： 4.各收受事業之清除路線(應以擬收受事業所在之區域規劃清運路線，並明確標示道路名稱及製作簡易地圖；主要清運路線外應有替代路線) 註：本表不敷填寫時，請自行影印使用。 三、再利用計畫 1.進廠管制方式(含再利用事業廢棄物允收標準之檢測項目、方法、頻率及檢測值，不符允收標準時之退運機制等)： 2.進廠廢棄物之貯存設施、規格及容量(公噸)(貯存設施須含符合「事業廢棄物貯存清除處理方法及設施標準」之相關說明，並檢附位置圖及照片)： 3.再利用技術原理（即製程標準作業程序）： 4.試驗計畫及試驗期間(再利用許可申請者免填)： 5.再利用流程及質量平衡(含再利用方式及操作控制條件，流程圖應有製程各單元及設備名稱)： 6.再利用設施規格、功能及最大設計再利用量(公噸)（請考量設備容量與操作時間，並以數據及計算方式說明最大處理能力；若為試驗計畫者，最大設計量應於試驗計畫完成後依執行成果訂定）： 名稱 型號 數量 功能 再利用量 7.再利用作業期程(試驗計畫申請者免填)： 8.再利用事業廢棄物收受數量（請按月（以公噸為單位）彙整統計進場量、再利用量及貯存量）： 註：本表不敷填寫時，請自行影印使用。 四、污染防治計畫 1.污染防治方式及設施規格： 2.