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山西省特种设备监督检验研究院
山西省特种设备监督检验研究院
起重机械安装改造重大维修监督检验
申请及受理决定书
使用单位 使用单位地址 项目负责人 联系电话 制造单位 设备品种 施工项目 安装□ 改造□ 重大维修□ 移装□ 施工单位 项目负责人 联系电话 设备台数 申请日期 申
请
时
提
供
资
料 1、特种设备制造许可证(复印件加盖公章); ( )
2、特种设备安装改造维修许可证(原件或者复印件);
3、特种设备安装改造维修告知书原件;施工合同(复印件);
5、施工;
6、施工质量计划及其相应的工作见证(工作见证为空白表、卡)
7、产品质量证明书(复印件加盖制造单位公章); ( )
8、产品及主要安全部件型式试验合格证(复印件加盖公章)。 ( ) 使用单位声明 施工单位声明 我单位同意申报监督检验,并积极配合检验工作。
(盖章)
年 月 日 我单位对本次申报内容及监检过程中提供的文件资料真实性负责,并承担相应法律责任。
(盖章)
年 月 日 检验机构受理意见 □符合申请条件,同意受理,由起重一部0351-7342763□、起重二部0351-7342453□检验。
受理人员: (检验单位受理专用章)
年 月 日 注: ①受理完毕后,请到相应部室审核制造、安装、改造、重大维修资料;
②此申请书一式两份,检验和施工单位各一份;
③业务大厅申请受理电话:0351-7342843。
SXTJ-JSYB-003-2014
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