药品零售企业注销《药品经营许可证》.docVIP

药品零售企业注销《药品经营许可证》 申请封面 企业名称： 经营地址： 变更内容： 联 系 人： 联系电话： 重庆市食品药品监督管理局江北分局制 注销《药品经营许可证》申请表 申请单位 名 称 注册地址 法定代表人 身份证 号 码 学历 企业负责人 身份证 号 码 学历 质量负责人 身份证 号 码 职 称 营业面积 仓库地址 联系人 联系电话 （手机） 经营范围 注销原因 谨此确认，以上所填内容不含虚假成份。 法定代表人签字 ： 年 月 日 药品零售企业注销审批表 申请注销企业 申请注销时间 企业注册地址 申请注销原因 审 查 意 见 审核人： 年 月 日 审 核 意 见 复审人： 年 月 日 审 批 意 见 审批人： 年 月 日 （盖章） 备 注 注销资料真实性 自 我 保 证 申 明 本单位根据因（什么原因），特申请注销《药品经营许可证》。保证所有填报内容及全部申报资料真实、有效，同时申明，企业法定代表人、企业负责人、质量负责人及营业员均具有民事行为能力。 特此声明 法定代表人（企业负责人）：（签名并加盖公章） 年 月 日