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中原大學服務學習中心 2014年「補助中原大學學生自主參與海外服務學習」申請表 申請類別 □ 自主團隊（2人以上）（需另附海外服務學習計畫書） 個人或2人以上參與校外機構主辦的海外服務學習活動。 （需另附機構遴選通過證明） 合作機構 /連絡方式 （如為自主團隊，請填列國內或國外合作機構；如參加校外機構主辦之海外服務學習活動，請填列機構名稱） 服務內容 可複選 教育 □ 社區 □環境 □文化 □健康 □ 科技 其他___________________________(說明) (詳細內容請條列說明) 服務形式 一般性 □持續性 服務時間 2014年_______月________日至______月______日，共計________日 服務地點 短程：□東南亞 □東北亞 □中國大陸 長程：□南北亞 □美洲 □歐洲 □非洲 □澳洲 □大洋洲 □中東 國家名稱： 機票費用 新台幣_______________________元/人 申請補助 人數 跨校性 團隊 是 成員含_____________________學校______人 _____________________學校______人 _____________________學校______人 否 低收入成員