大理市第二人民医院医务科.docVIP

大理市第二人民医院医务科 2013年8月质控报告 8月共抽查130份病历，分别抽查13个临床科室。 一、内一科 （一）抽查10份病历，其中有1份是手术病历，有1份病历中记录了危急值，并做了相应处置。 （二）存在的问题：其中有1份病历首次病情沟通时间未记写；有2份病历中患者基本信息与病案首页不相符；有2份时间位点存在错误。 二、内二科 （一）抽查10份病历，其中有1份病历，患者做了胸腔穿刺。 （二）存在的问题：其中有1份病历中有手术记录，但在病案首页中无记录，该份病历病程记录时间位点混乱。 内三科 存在的问题：抽查10 份病历，其中有3份病历患者基本信息有错；有2份病历时间位点出错；有1份病历缺住院病历；有1份病历首次沟通记录未按时完成；有1 份病历三次沟通记录患者未签名也未按手印。 儿科 存在的问题：抽查10 份病历，其中有2份病历出院小结患者基本信息有空缺；有6份病历患者基本信息与病案首页不相符；有1份时间位点有错。 急诊科 存在的问题：抽查10 份病历，其中有9份病历沟通记录未按手印；有3份病历顺序混乱；有1份病历缺沟通记录；有1份时间位点有错；有1份病程记录主治医师未签名。 皮肤科 （一）抽查10份病历，其中有1份病历涉及危急值；有1份病历涉及会诊。 （二）存在的问题：其中有1份病历出现危急值但病历中未做相关记录；有1份病历中有会诊单，但病历