三级中医医院评审标准-视频会议-20120612-交流中心课件.ppt

（五）输血管理与持续改进（15分） 开展血液质量管理监控，制定并实施控制输血严重危害（输血传染疾病、输血不良反应、输注无效）的方案，严格执行输血技术操作规范。（4分） .1有血液贮存质量监测规范与信息反馈的制度 .2制定临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程 .3制定紧急用血预案，并落实 .4制定控制输血严重危害的方案与实施情况记录 （五）输血管理与持续改进（15分） 开展血液全程管理，落实临床用血申请、申请审核制度，履行用血报批手续，执行输血前核对制度，做好血液入库、贮存和发放管理（2分） .1制定输血申请审核登记和用血报批等级制度，用血申请单格式、书写规范，信息记录完整;大量用血报批审核率100%，临床单例患者用全血或红细胞超过10U履行报批手续，紧急用血必须履行补办报批手续 .2建立输血管理信息系统，做好血液入库、贮存和发放管理 .3制定输血标本采集流程，执行输血前核对制度 （五）输血管理与持续改进（15分） 落实输血相容性检测的管理制度，做好相容性检测实验质量管理，确保输血安全（2分） .1制定输血相容性检测管理制度 .2做好相容性检测质量管理，开展室内质量控制，参加输血相容性检测室间质评 （六）医院感染管理(20分) 建立医院感染管理组织，医院感染控制活动符合《医院感染管理办法》等规章要求，并与医院功能和任务及临床工作相匹配（3分） .1依据《医院感染管理办法》建立医院感染管理组织，负责医院感染管理工作 .2制定相应的规章制度及工作流程，在医疗服务中落实医院感染的预防与控制措施 评审前3年内有重大医院感染责任事件 （六）医院感染管理(20分) 开展医院感染防控知识的培训与教育（0.5分） 查阅评审前3年相关资料 现场考核2名人员 （六）医院感染管理(20分) 按照《医院感染监测规范》，监测重点环节、重点人群与高危险因素，采用监控指标管理，控制并降低医院感染风险（4.5分） .1医院感染专职人员和监测设施配备符合要求，开展目标性监测、全院综合性监测 .2开展重点环节、重点人群与高危险因素的监测。重点部门（手术室、ICU、产房、供应室、内镜室、血透室、导管室等）分区、布局符合院感要求。对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染有具体预防控制措施并实施 .3制定医院感染暴发报告流程与处置预案 （六）医院感染管理(20分) 执行《医务人员手卫生规范》，实施依从性监管与改进活动（2分） 查阅相关资料，实地考查，并抽查2名医务人员 手卫生知识与技能的培训记录 手卫生设施种类、数量、安置的位置、手卫生用品 洗手方法 院科两级对手卫生规范执行情况监督检查 （六）医院感染管理(20分) 制定多重耐药菌（MDR）医院感染控制管理的规范与程序，实施监管与改进（3分） ★.1制定多重耐药菌（MDR）医院感染控制管理规范与程序，实施监管与改进 .2建立多部门共同参与的多重耐药菌管理合作机制 .3开展预防多重耐药感染措施培训 （六）医院感染管理(20分) 应用感染管理信息与指标，指导临床合理使用抗菌药物（2分） .1建立抗菌药物合理使用的管理组织，制定管理制度 .2建立细菌耐药监测及预警机制，各重点部门了解其前五位的医院感染病原微生物名称及耐药率 （六）医院感染管理(20分) 消毒工作符合《医院消毒技术规范》、《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范》、《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准》的要求；隔离工作符合《医院隔离技术规范》的要求；医务人员能获得并正确使用符合国家标准的消毒与防护用品；重点部门、重点部位的管理符合要求（3分） （六）医院感染管理(20分) .1根据国家法规，结合医院的具体情况，制定全院和不同部门（如重症医学科、手术室、导管室、内镜室、感染性疾病科、口腔科、消毒供应中心、新生儿病房、产房等）的消毒与隔离制度，并落实到位 .2医院消毒设备、设施与消毒剂符合相关要求 .3医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌符合规范与标准的要求，有清洗消毒及灭菌效果监测的原始记录与报告 （六）医院感染管理(20分) 医院感染管理组织监测医院感染危险因素、医院感染率及其变化趋势；根据医院感染风险、医院感染发病率和（或）患病率及其变化趋势改进诊疗流程；定期通报医院感染监测结果（2分） .1建立医院感染监测指标体系，按照《医院感染监测规范》（WS/T312-2009）开展监测工作并记录，医院感染管理组织定期（至少每季度）对监测信息进行分析讨论，对医院感染风险、医院感染率及其变化趋势提出预警和改进诊疗流程等建议 .2按照要求上报医院感染监测信息 五、病历（案）质量管理（15分） 3.5.1 按照《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范的要求，设置病案科，配备专(兼)职人员负