2015年中西医结合内科学主治医师职称考试考点点评.docVIP

　　2015年中西医结合内科学主治医师职称考试考点点评 　　系统性红斑狼疮的有关内容是中西医结合内科学主治医师职称考试的考点之一，小张老师特详细梳理这一内容如下，供广大考生参考复习。 　　系统性红斑狼疮 　　概述 　　西医 　　系统性红斑狼疮（简称SLE），是一种可侵犯全身多系统的自身免疫性疾病。本病多发生于青年女性，临床症状多种多样，反复发作，以关节肌肉、皮肤、肾脏等为主要累及组织或器官。 　　近年来由于从免疫学和免疫病理学的发展，证实了本病免疫学上一系列变化或畸变，将它作为结统组织病，有异常体液和细胞免疫反应的确切证据，并确定是“免疫复合病”的原型，因为免疫复合体的抗原多是自身抗原，因此SLE可认为是一侵犯很多系统的自身免疫病。 　　过去认为此病治疗困难、预后差，近来由于对此病有了较深的认识，尤其是将新的实验检查方法应用于诊断和指导治疗，发现了许多不典型、轻型和早期的病例，加上治疗方法的改进和增加，以及各种类狼疮病因的发现、避免或及时消除，在国内外还应用中西医优化方法治疗，使很多病人得到早期诊断、及时治疗，使重要器官免受侵犯或减少损害，从而显着改善了预后。近10余年来，5年存活率已从70％提高到90％以上。随着免疫学、免疫病理学、分子生物学、药理学等学科的深入研究和迅猛发展，相信这一难治性疾病的预后将会有进一步的改观。 　　SLE的病因仍未完全阐明，然而是否为单一因素引起值得考虑。本病可能是多因素综合征，因为第一，SLE可能是各种不同因素引起的共同发病机制的表现；第二，病因学可能是多方面的；第三，SLE可能不是一个独立疾病，是各种不同病原物质引起的症状和体征之组合。 　　SLE患者对各种自身抗体反应的临床表现和预后不同，如对dsDNA的反应特征是低补体血症、肾小球肾炎，且预后不良。而对RNP的反应是雷诺现象、手指肿胀、多浆膜炎，和较轻的病程。对高滴度Sm则有显着光过敏皮疹、轻度关节炎。当核抗体阴性、细胞浆抗体阳性时，临床反应表现为光过敏皮炎。补体缺乏者也可发生SLE，但无抗核抗体，表现为过敏皮疹。上述现象表明可能为多病因引起同一疾病的亚型，但也可能是对抗体的不同反应。SLE的动物模型研究也说明上述结论。即SLE是一个综合征，而不是一个病。 　　总之，任何有关SLE的病因学，必须能解释SLE疾病的各种现象。慢性病毒感染可作为第一个病因学来考虑。正是由于SLE的病因不是单一的，故单一因素治疗方式的考虑常是失败的。 　　中医 　　根据本病的症状描述，似归属于中医学“痹证”、“阴阳毒”、“鬼脸疮”等范畴。主要由于正虚毒热外侵，体内阴阳失衡所致。 　　中医无红斑性狼疮病名，但根据系统性红斑狼疮的临床表现，散见于如阴阳毒、血风疮、颧疡颧疽、面发毒、面游风、日晒疮等记载中。其内脏病变则见于水肿、虚损、喘息、血证、关格等各类证候中。中医认为本病主要由于先天禀赋不足而致阴阳失调。《灵枢·顺气一日分为四时》讲：“夫百病之所始生者，必起于燥湿、寒暑、风雨、阴阳、喜怒、饮食、居处”。 　　本病阴阳失调为纲，燥、湿、寒、暑、风、雨、饮食、居处等均起一定作用。《素问·生气通天论》言：“凡阴阳之要，阳密乃固，两者不和，若春无秋，若冬无夏，因而和之，是谓圣度，……阴平阳秘，精神乃治”。《阴阳应象大论》言：“阴胜则阳病，阳胜则阴病。阳胜则热，阴胜则寒。……喜怒不节，寒暑过度，生乃不固。故重阴必阳，重阳必阴。”又说：“阳胜则身热，腠理闭，喘粗为之俯仰，汗不出而热，齿干以烦冤……阴胜则身寒汗出，身常清，数栗而寒，寒则厥……此阴阳更替之变，病之形能也。……审其阴阳，以别柔刚，阳病治阴，阴病治阳，定其血气，各守其乡”以上记载说明阴阳平衡不生疾病，若不平衡则生阴阳偏胜偏衰的疾病。《金匮要略》所载阴阳毒病实为阴阳偏盛偏衰的一种类型，如“阳毒之为病，面赤斑斑如锦文，咽喉痛，唾脓血。……升麻鳖甲汤主之。阴毒之为病，面目青，身痛如被杖，咽喉痛。……升麻鳖甲汤去雄黄蜀椒主之”。《医宗金鉴》注云：“异气者，……此气适中人之阳，则为阳毒，适中人之阴，则为阴毒”。中医认为不论阳毒阴毒，总有体质素虚的基础。其后因各种因素导致阴阳失衡，而邪毒乘虚而入，表现为“阴”者为阴毒，表现为阳者为阳毒。阴阳之间又可变化，故曰“阴阳毒无常也”，也说“各得中则和”。即在治法上以“中”为主，调节阴阳为原则性治法。 　　但有邪毒时应以药石以攻邪，邪去正乃复。邪去后正未复时还需调节阴阳扶正以祛邪。总之中医对红斑性狼疮的认识与西医对本病的认识精神上是一致的。即西医主要着眼于免疫调节失衡方面，实质上也是阴阳失衡。本病有遗传体质因素也即是中医的禀赋不足。西医认为红斑狼疮有病毒感染，非但是潜伏存在也可急发，且发作时咽痛是一特殊征候，可因之而急剧死亡。 　　中西医结合治疗的原则与方法 　　（一）中西医治疗方法应根据不