[CAFS2008]心衰合并房性心律失常的其他治疗.doc

[CAFS2008]心衰合并房性心律失常的其他治疗 （一）非抗心律失常药物治疗 近年来研究发现，血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）、他汀类等非抗心律失常药物可增加抗心律失常药物治疗的安全性和有效性，ACEI、ARB、他汀类药物有助控制心率、改善左心室功能、延长存活时间，可能是减少心律失常最有效的措施。 在心衰或心梗后有左心室功能障碍的患者，ACEI治疗可降低房颤的发生率。对SOLVD研究中合并左心室功能障碍的患者进行的回顾性分析显示，伊那普利治疗组较安慰剂组房颤的发生率减少78%。CHARM和Val-HeFT研究提示，ARB与ACEI联用预防房颤效果优于单独应用ACEI。 Pedersen研究1577例有心梗病史LV功能障碍患者，790例服用群多普利，787例服用安慰剂。服用安慰剂的患者发生房颤的比率明显高于服用ACEI(5.3% vs 2.8%， P0.05)。回顾性分析显示，4年后群多普利降低了发生房颤的危险率。 Madrid研究患有阵发性房颤或超过7天的持续性房颤患者，成功电复律后，第一组服用胺碘酮 (n=75)，第二组服用胺碘酮和厄贝沙坦。厄贝沙坦治疗组患者不容易发生房颤 (79.5% vs 55.9%， P=0.007)。 （二）CRT治疗心力衰竭伴房颤 尽管当今CRT治疗的适应证都强调患者应为窦性心律，但伴有房颤的心力衰竭患者CRT治疗一直是循证医学研究的热点。MUSTIC-房颤、PAVE等多项研究中都对心力衰竭合并房颤的CRT治疗做了深入研究，并也有了初步结果。研究结果认为： 1.心力衰竭伴阵发性房颤时，CRT治疗可明显获益：Hiigl报告一组84例心力衰竭合并药物难治性阵发性房颤患者CRT的治疗结果，入组患者的心功能Ⅱ～Ⅳ级，均接受了CRT治疗。治疗后每日的房颤负荷从原来的9.88±12.61小时降低到4.20±9.24小时，阵发性房颤的发作次数经CRT治疗后下降50%，证实CRT治疗能明显减少心力衰竭患者阵发性房颤的发生。 2.心力衰竭伴持续性房颤者的CRT治疗：CRT治疗心力衰竭伴持续性房颤患者时，不仅能明显逆转房颤已经引起的左心房和左心室的重构，而且可使绝大多数持续性房颤转为窦性心律。一组20例严重心力衰竭伴持续性房颤患者，6个月的CRT治疗后18例转为窦性心律，转复率为90%，而自身对照中，13例发生房颤者无1例自动转复为窦性心律。 3.心力衰竭伴慢性房颤患者的CRT治疗：几项研究结果证明，心力衰竭伴慢性房颤患者经CRT选择性治疗能获益：①CRT治疗可以改善患者的预后；②部分逆转已发生的左心房和左心室的重构。有些指南中规定：对于慢性房颤患者，凡符合起搏器I类适应证的其他条件，均可行CRT治疗，属于Ⅱa类适应证。部分患者需结合房室结导管消融，以保证有效夺获双心室。 2007年ESC公布了最新的心力衰竭患者CRT治疗的适应证，其中对永久性心房颤动心力衰竭患者应用CRT治疗也作了具体建议。伴有永久性心房颤动的心力衰竭患者应用CRT治疗建议：尽管接受最佳药物治疗仍然存在症状的心力衰竭患者，NYHA III～IV级，LVEF≤35％，左室扩大，永久性心房颤动同时存在房室结消融适应证。IIa类，证据水平C级。 （三）导管射频消融术 2004年Hsu等为58例伴有持续性心力衰竭的房颤患者进行了房颤的经导管消融手术，入选患者的左室射血分数均45％，对这些患者在术后1、3、6、12个月时的左室射血分数、左室直径、症状改善情况、运动能力进行了评价。在平均随访(12±7)个月后，78％的患者仍维持窦性心律，患者的心功能、运动耐量、生活质量和症状在经导管消融术后都有显著的改善，即使原来心率控制很好的患者也是如此，这样的结果很令人鼓舞。然而，由于缺乏其他多中心实验相关资料，以及导管消融方法学和成功率的限制，国际指南中对其地位仍然不确定，而在2007年制定的《中国慢性心力衰竭诊治指南》中也提到，导管射频消融术在心衰伴发房颤患者中能否获益尚不清楚。 附: 07版指南中心衰伴房颤的诊治要点： 1．心衰伴房颤患者采用复律及维持窦律治疗的价值尚未明确（IIb类，C级），因而，目前治疗的主要目标是控制心室率及预防血栓栓塞并发症（I类，C级）。2．?-受体阻滞剂、洋地黄制剂或二者联合可用于心衰伴房颤患者心室率控制，如?-受体阻滞剂禁忌或不能耐受，可用胺碘酮（I类，A级）。应用洋地黄控制心室率也是合理的（IIa类，A级）。3．胺碘酮可用于复律后维持窦性心律的治疗，不建议使用其他抗心律失常药物（I类，C级），如有条件也可用多非力特（IIa类，B级）。4．心衰伴阵发或持续性房颤，或曾有血栓栓塞史患者，应予华法林抗凝治疗（I类，A级）。