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哈佛大学医学院实习见闻 笔者有幸于今年3 月~4 月，作为交换学生到哈佛大学医学院学习2 个月，经历了皮肤科和整形外科的 轮转。在这段时间中，除了繁忙的病房实习之外，对哈佛的医学教育也有一些体会，现整理如下，与各位 战友共享。 美国医生成长之路 美国的医学教育采取“4 ＋4 ”的模式，也就是说，4 年本科＋4 年医学院。本科是通才教育，可以是任 何专业，但大多数医学生本科时选的是生物方向的专业。医学院是职业学院，招收的学生至少要有学士学 位，毕业的学生大多是医学博士。医学院毕业生通过全国统一的“Match”到某个教学医院接受住院医师培 训。 与大学本科毕业生仅仅完成了通才教育，而非专业教育类似，医学院的毕业生也仅完成了医学通才教 育，还不能成为独立行医的医生。所以，每个医学院的毕业生都要接受住院医师培训，也就是医学专业教 育。完成住院医师培训之后才能成为具有独立工作能力的医生。 住院医师只是一个培训项目，住院医师并不是医院的正式员工。完成住院医师培训之后，就可以成为 某个专业的主治医师（attending ），开始找工作。大多数人不会留在接受住院医师培训的医院里。去向有两 种，一种是学术中心（教学医院），另一种是个人开业。教学医院的医生要负责医疗、教学和科研，工作很 辛苦，收入比较低，但一般来说比较有名。大多数医生是个人开业的，主要解决医疗问题就可以，没有教 学和科研的压力，工作时间可以由自己来安排，一般来说收入比教学医院的医生高很多。 从这里也可以看出，医生的成长周期是很长的，大学和医学院需要至少8 年，再加4～7 年的住院医师 培训。成为一名具有独立工作能力的医生一般需要12～15 年的时间。 整合--哈佛医学教育改革的核心目标 《三国演义》开篇即有“话天下大势，合久必分，分久必合”的话，这话放在学科发展和教学上也是 适用的。当今医学发展日新月异，不断出现新的学科，但是如何把日益增长的知识在相对有限的时间里传 授给医学生，这是全世界医学教育家思考的问题。哈佛医学院从 2002 年开始酝酿新一轮的医学教育改革， 并于2006 年秋天开始执行，改革的核心目标之一就是“增加哈佛医学院科学（基础的生物、社会和群体科 学）教学的强度，并将科学和临床医学的教学真正地整合起来”。整合（Integration ）是一个抽象的理念， 下面笔者以具体的课程为例，对此加以阐述。 解剖学、组织学和影像学都是医学生的必修课，笔者自己的体会是，在学影像学的时候，总会时不时 第1 页 共6 页 地回过头去翻阅解剖图谱，因为若干年前学习的解剖学已经忘得差不多了。而哈佛医学院设计了“人体” 这门为时8 周、一年级医学生的必修课程，将解剖学、组织学和影像学整合在一起。课程有三种教学方法： 讲座、实习和病例讨论。在讲座中可以学到解剖学的基本结构、功能和组织学原理。组织学实习关注人体 的基本组织，以及微观结构如何反映功能；解剖学实习着重于认识和区分解剖学结构和重要解剖学关系的 实际技能，以及若干重要临床操作的解剖学基础；在放射学实习中，医学生可以把解剖学知识应用于理解 正常和异常的影像学图片中。病例讨论则鼓励学生将大体解剖学、组织解剖学和影像解剖学的知识整合到 一起进行学习。 这种整合的效果究竟如何，笔者带着这个问题向自己的室友--一名四年级哈佛医学生请教。室友的看法 是，这门课程可以使学生产生两个联系：微观结构和宏观结构的联系，实际结构和影像学结构的联系，使 学生印象深刻。而且这门课程在美国的医学院中也是很少见的，市场上还没有配套的教材，学生只能用解 剖学、组织学和影像学三本教材，配合着老师上课发的讲义进行学习。 哈佛医学院还将生物化学、分子生物学和细胞生物学整合为一门课程，将免疫学、微生物学和病理学 整合为一门课程，等等。从中也可以看出哈佛医学院在整合方面做出的努力。 无独有偶，笔者到费城对宾夕法尼亚大学医学院进行访问的时候，询问了那儿的医学生，发现那儿的 医学院也已经将解剖学和影像学整合成一门课程进行讲授了。由此可见，对课程进行整合的确是医学教育 的一个趋势。 以上的整合主要是新路径的课程，HST 课程的整合主要体现在，通过哈佛医学院和MIT 的合作，把医学 和工程学的知识整合在一起，特别是二年级医学生的病理生理学课程。例如，二年级 HST 医学生有一门心 血管病理生理学，这门课程由哈佛和MIT 的教授合作，同时有HST 的医学生和MIT 的学工程的学生参加。 这门课程既有医学的