抗NMDA受体脑炎所致精神障碍1例：个案报道.PDFVIP

抗NMDA受体脑炎所致精神障碍1例：个案报道 1 1 1 2 1* 温友禄 ，邓小亮 ，张治华 ，周丽 ,宁连才 （1广东三九脑科医科医院，广州510510；2中南大学湘雅二医院精神卫生研究所 长沙 410011） 通讯作者：宁连才：haoyuenlc@126.com 诊疗经过 患者游某某，男性，20岁，因“发作性四肢抽搐2周，言行紊乱3天”于2015年3月7 日 入院。患者于2015年2月25 日在与家人聊天过程中无明显诱因突然出现身体向一侧倾倒、双 手呈握拳状、四肢抽搐、流涎，没有双眼上翻、口吐白沫、没有口角或舌咬伤，发作过程 中患者能感知周围发生的事情、能听到家人叫他名字，但自己无法回应，持续10余分钟后 自行缓解；被家人急送到当地医院的路途中又出现两次次类似发作，在当地医院的具体诊 治情况不详，此后未出现类似发作，表现基本正常。2015年3月4 日患者出现乱语，与家人 交谈时问东答西、东拉西扯，反复讲“历史重演”、“3年了，历史重演”、“鬼来了，要 来害我”等言语，且行为怪异，一会儿讲话滔滔不绝、一会儿坐着闷不吭声，看到侄女哭 泣则惶恐不安、表情夸张。患者家属觉得其行为有异常，遂再次带其入住当地医院，具体 诊疗方案无法提供，疗效欠佳，期间有冲动伤人行为，遂来我院心理科就诊。 体查和神经系统检查：生命体征平稳，心肺腹未见异常，脑膜刺激征阴性，双侧生理 性反射存在，双侧病理征阴性。 精神检查：意识清晰，服饰整洁，年貌相称，交谈接触不合作，对医护人员问话不愿 搭理，内心体验不愿暴露，时间、地点及人物定向无法检查，在病房内对治疗、护理被动 合作，情绪易激惹，时有冲动攻击他人的行为。 入院后完善血常规、血生化、胸片、腹部B超、心电图、脑电图及头颅MRI平扫及增 强检查未见异常。入院诊断：分裂样精神病待排。给予“奥氮平 10mg qn ”控制精神病性症状、“丙戊酸钠500mg bid ”稳定情绪等治疗，疗效欠佳，上述症状持续加重。5天后出现意识清晰度下降，时有 做一些怪异动作，时有冲动行为；行脑脊液常规、脑脊液生化及脑脊液病毒八项未见异常 。经请我院神经内科专家会诊后建议完善边缘性脑炎相关抗原抗体、肿瘤三项等检查，并 转我院神经内科进一步诊治，转科后给予更昔洛韦抗病毒、地塞米松抗炎、控制癫痫、护 肝、改善脑循环等治疗，疗效欠佳；送检脑脊液抗NMDA受体抗体结果回报示：1:10 （阳 性），考虑诊断“抗N- 甲基-D- 天冬氨酸受体脑炎”明确，经家属同意后给予免疫球蛋白20g qd冲击治疗5天，继续服用“奥氮平5mg qn ”，1周后患者意识逐渐清晰，未见有乱语及怪异行为，病情好转出院。3个月后复查抗 NMDA受体抗体1：1，并停用抗精神病药，目前精神病性症状未复现，在广州某工厂务工 ，日常生活如常。 讨论 抗NMDA受体脑炎是一类自身免疫性脑炎。Vitaliani等首先于2005年报道了一种可能 存在新的边缘叶副肿瘤性脑炎，受累的均为伴有畸胎瘤的女性，致病抗原可能为一种主要 表达于海马神经元细胞膜的抗原[1,2]；直到2008年，Dalmau[3]等才首次明确这种脑炎的异 常靶点位于NMDA 的NRI亚基上。临床上抗NMDA受体脑炎多见于年轻女性，比例可达到 约91%，但任何年龄段均有可能发病，目前报道的病例中，患者中位年龄为23岁，最小4岁 〔作者工作单位〕广东三九脑科医院（广东广州，510510） 〔第一作者简介〕温友禄（1981— ），男，本科，主治医师，研究方向：精神分裂症及器质性精神障碍的临床诊治及综合干预。 Page 1 ，而最长者可达76岁；临床症状包括流感样症状，伴随严重的精神行为异常，如妄想、思 绪混乱及幻觉等，随着时间的推移，病人出现意识不清、癫痫发作，运动障碍等症状，严 重者出现昏迷、癫痫持续状态、低通气等；头颅MRI检查约50%的病例无异常信号[4]。目 前抗NMDA受体脑炎的治疗包括外科切除肿瘤、免疫治疗以及联合治疗，早期手术切除肿 瘤是促进该病患者完全康复的重要措施，有报道认为配合电抽搐治疗可进一步改善症状， 但电抽搐疗法被认为可能造成认知功能损害[5]，因此尚存在争议。 精神症状是抗NMDA受体脑炎常见的临床表现之一，部分患者以精神症状