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血液灌流、血液净化的临床应用 血液灌流的定义 血液灌流是借助体外循环，将血液引入装有固态吸附剂的容器中，吸附清楚某些外源性或内源性毒物的血液净化方法。 吸附原理－降低表面张能（物理吸附） 吸附: 典型的表面现象 吸附过程 HA树脂吸附的优缺点 优点 相对特异选择性 良好生物相容性 吸附分子量较大 高吸附容量 缺点 不能调节内环境 吸附容量虽大，但毕竟有限 活性炭与合成树脂比较 血液灌流的适应症 1.用于急性药物和毒物中毒 2.治疗尿毒症：临床常与血液透析交替使用。 3.可以与血液透析同时进行，但费用高，预充血量多，血小板下降。 4.血液净化标准操作规程（2010版），明确规定血液灌流的适应症包括：急性药物和毒物中毒、尿毒症、重症肝炎、脓毒症或系统性炎症综合症、银痟病或其他系统性疾病，甲状腺危象等其他疾病。 灌流的准备工作 1.管路的正确安装（见图） 2.冲洗步骤 （1）打开回路上的所有管夹（四个旁路管夹除外）开启血泵转速调到100~200ml/min 先用500ml葡萄糖溶液冲洗管路，再3000ml 生理盐水作预冲液。前2500ml肝素生理盐水的肝素浓15mg/500ml ,后500ml的肝素生理盐水的肝素浓度为100mg/500ml，当冲洗到最 后300ml时，将动静脉管路连接成闭路循环，以200ml/min的流速循环20分钟并排尽空气。引血上机前用500ml生理盐水冲洗管路。 3.灌流 （1）选择双腔静脉导管行深静脉置管，或16号（小儿选17号）穿刺针直接行动、静脉穿刺，建立循环血路。 （2）抗凝方案： 1）普通肝素：一般首计0.5~1mg/kg，追加计量10~20mg/h 持续静脉注射。预期结束前30分钟停止追加。 2）低分子肝素:一般选择首计60~80U/kg，推荐在引血治疗前20~30分钟静脉注射，无需追加剂量。 并发症 1.生物不相容性 2.吸附颗粒栓塞 3.出凝血功能紊乱 4.贫血 5.体温下降 6.空气栓塞 l 各种血液净化方式对尿毒症毒素的清除效率的比较 HA树脂吸附对炎性介质清除率 HA树脂吸附对β2-MG的影响 HA树脂吸附对瘦素的影响 血液净化技术特别是连续性血液净化（Continuous Blood Purification .CBP） 不仅可清除代谢产物和维持水、电解质平衡、酸碱平衡及渗透压等内环境稳定，而且对炎性介质、细胞因子、免疫复合物、毒素、脂质、异性蛋白等也有一定清除作用。此外尚有稳定血流动力学和保证营养物质补充的作用。 使患者保持在相对稳定的内环境下，维持重要脏器功能的同时，争取时间对原发病进行治疗。 血液净化对免疫细胞调节 血液净化对内皮细胞调节 维持内环境稳定是危重病治疗中的重要环节 血液净化治疗除可加速内皮功能的恢复和维持免疫的内稳态外，在调节体液平衡、电解质及酸碱平衡、渗透压平衡、凝血及抗凝血平衡等也有重大作用。为维持心、肺、肾、肝、脑等重要脏器的功能正常提供了保证。 CBP的模式 1、CAVH与CVVH ： 通过高通量滤器，清除过多的水分以对流原理清除大中小分子溶质，但清除溶质能力有限，最大超滤量CAVH为12—18升/日，CVVH最高可达36升/日 2、CAVHD与CVVHD ：主要依靠弥散和少量的对流以清除小分子溶质为主，不需补充置换液 3、CAVHDF与CVVHDF ： 是在CAVH基础上发展的，增加了透析模式即上述两种模式的组合。对大中小分子的溶质均有较好的清除作用，是CBP中常用的重要模式之一 4、SCUF：实质上是CAVH的一种类型，其不需置换液和透析液，对溶质清除不理想，对细胞外液容量负荷大者效果明显 5、HVHF：是指在进行CVVH时每日置换液量在50L以上，其清除细胞因子能力较CVVH强 6、PE：其可有效地清除血浆中与蛋白质结合的毒素如内毒素、免疫复合物、炎性介质，特别是可清除一些肝源性毒素。主张PE与其它血液净化模式联合应用，如PE+CVVH等 7、CHFD：是持续高通量透析模式，与CAVHDF相近似，但CHFD需使用高通量滤器 8、CPFA：是指全血先由血浆分离器分离出血浆，经过吸附剂吸附后再经过第二个滤器清除多余的水分和小分子毒素。吸附剂多为树脂，可清除炎性介质和细胞因子，目前是治疗Sepsis较理想的模式 目前临床上治疗危重症主要的血液净化方式 1、截留分子量为30－50KD 2、可以清除大部分的炎性介质、细胞因子 3、调节内环境，维持内稳态 4、TNF、LPS等分子量已经超出血滤器清除范 围，故CRRT对于上述前致炎因子的清除效 果不理想 HA中性大孔吸附树脂的清除范围可达200KD以上，可以有效清除炎性介质、细胞因子，包括LPS、TNF等，具有巨大的比表