教学查房糖尿病酮症酸中毒.docVIP

ICU教学活动记录表 活动类别 教学查房 主持人 陈天明副主任医师 教研室 ICU教研室 承担科室 ICU 时间 2015年9月10日 地点 ICU病房及办公室 参加人员 本科医师 陈远平医师 轮科医师 林俊锋医师、刘春明主治医师、李惠阳医师、钟映明医师 活动目的 通过查房，使所有临床医师掌握糖尿病酮症酸中毒的重点查体方法、临床表现和特点，以及诊疗常规。 病 历 摘 要 基本情况 患者，刘晓，男，41岁，因“昏迷半天”入院，住院号：0962537 二、病历特点 1、中年男性，急性发病。 2、患者家属诉于昨日夜间回家时发现患者呼之不应，有间隙性抽搐，无恶心、呕吐，无明显发热、畏寒，无黑便、血尿、无明显咳嗽、咳痰，在外无特殊处理，今由家属送来我院急诊求治，急诊测血压为55/30mmHg,血糖测HI，急予胰岛素微泵注入，拟昏迷查因：酮症酸中毒？收住我科诊治，发病来患者呈昏迷、小便正常，大便未解。 3、呈有左肩骨折病史(家属代诉，具体不详)，体内遗留钢板。1周前有上腹部不适病史，未曾系统诊治。否认高血压病、糖尿病、心脏病及其他病史，否认重大外伤史，否认食物、药物过敏，间中有饮酒（具体不详），预防接种史不详。 4、体查：T37.5℃，P121次/分，R31次/分，BP60/31mmHg，SPO2 92%。神志不清，急性面容，呼吸稍促，高枕卧位，车床入院，体查不配合。全身皮肤粘膜无黄染，未见明显皮疹及出血点，各浅表淋巴结无肿大，脉搏细弱，肢端湿冷，头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双眼无震颤，双瞳孔等圆等大，直径约2.0mm，对光反射迟钝，颅神经征（-），口唇苍白，双肺呼吸音增粗，双下肺可闻及少量细湿性罗音，右侧明显，少量散在哮鸣音。心率76次/分，律欠齐，各瓣膜听诊区未闻及明显杂音，腹肌稍紧，肝脾肋下未及，移动性浊音阳性，肠鸣稍减弱，角膜放射、光反射、腱反射存在，四肢肌张力、肌力正常，病理反射未引出。 5、辅查：入院科后查：血常规：白细胞 25.1↑红细胞 5.57↑血红蛋白 166↑红细胞压积0.52↑红细胞平均血红蛋白浓度 318↓淋巴细胞比例 0.038↓单核细胞比例 0.016↓中性粒细胞比例 0.946↑中性粒细胞绝对值 23.7↑ 快速C反应蛋白 65↑凝血功能：凝血酶时间 22.5↑ 活化部分凝血酶时间 36.3↑血气分析：酸碱度（PH）6.948↓二氧化碳分压（PCO2)19.4↓ 氧分压（PO2) 112↑二氧化碳总量（TCO2）4.9↓酸氢离子浓度（HCO3）4.3↓剩余碱（BEb）***** 细胞外液缓冲碱（BEecf）***** 标准碳酸氢离子浓度（SBC）3.8↓尿常规示：酮体1+ 尿蛋白1+ 尿糖 2+ 潜血 2+ 急诊生化八项：尿素氮 29.59↑肌酐593↑葡萄糖28.71↑二氧化碳结合力1.49↓钠133.7↓ 心肌酶谱6项正常。血淀粉酶1094。 三、初步诊断 1、糖尿病酮症酸中毒； 2、脓毒症休克； 3、急性肾衰竭； 4、急性胰腺炎？ 分 析 思 考 题 分 析 思 考 题 糖尿病酮症酸中毒的概述？ 糖尿病酮症酸中毒的病因？ 糖尿病酮症酸中毒的临床表现有哪些？ 糖尿病酮症酸中毒的检查及其特点？ 如何诊断糖尿病酮症酸中毒？ 糖尿病酮症酸中毒的治疗有哪些？ 教 学 查 房 具 体 过 程 教 学 查 房 具 体 过 程 教 学 查 房 具 体 过 程 病房内 顺序进入病房 听取管床医师汇报病历、同时检查病历 住院医师补充入院后治疗 住院医师进行有重点的体格检查 必要时纠正体检手法和顺序 返回医生办公室进行查房分析讨论讲解总结 办公室 （一）就坐，解释查房目的 （二）查房方面 1、讲解重点体检方法。 （1）什么是糖尿病酮症酸中毒的“重点查体”？ 【解释】在诊断明确和已知，在已经进行过全面查体的基础上，为了迅速了解患者状态、掌握病情而进行的、对选择治疗方法和判断预后有重要价值的选择性消化系统体格检查。 （2）糖尿病酮症酸中毒“重点查体”的内容和顺序？ 【解释】自然状态、生命体征、意识与智能、各系统相关的选择检查。此外，存在意识障碍、休克、昏迷的患者，病程记录中常难以发现，不利于了解入院与恢复状况。 2、对病历存在问题提出意见：如现病史、各系统体检记录、目前治疗方面的不足。对目前的诊断提供意见。 3、住院医师提出目前患者存在的仍需进一步治疗的问题 4、提出本次查房的治疗意见，解释原因 （三）查房的教学内容 1、提问住院医师：糖尿病酮症酸中毒的概述？ 【解答】： 酮体包括乙酰乙酸、β羟丁酸和丙酮三种成分，它们主要是脂肪分解成脂肪酸在肝脏内代谢的产物。在正常情况下，机体产生少量酮体，随着血液运送到心脏、肾脏和骨骼肌等组织，作为能量来源被利用，血中酮体浓度很低，一般不