信用卡综合保险出险通知单.PDFVIP

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信用卡综合保险出险通知单

信用卡綜合保險出險通知單 地址:台北市中正區武昌街一段 58號 2樓 E-mail :C060316@.tw 聯絡電話: (02)2381-2727#8278 兆豐產物保險股份有限公司意外保險部 傳真號碼: (02)2371-3710 信用卡名稱 : □世界卡/無限卡□利多御璽商旅卡□個人商旅卡 □經典鈦金卡□幸福鈦金卡 □生活工場鈦金卡□商旅卡□晶緻卡 □白金卡□金卡□普卡□TSM 手機信用卡 □中油職工福利認同卡□鈦金商務卡□e秒刷鈦金卡 信 用 卡資 料 □VISA□MASTER□JCB□其他 □正卡 □附卡 (各欄位務必填寫 ) 卡片有效期間: 至 年 月 持卡人名稱: 刷卡支付項目:□機票 □旅行團費 信用卡號碼: 地址: 持卡人 聯絡電話 : FAX : E-mail : 出險日期: 年 月 出險地點: 延誤得知時間: 年月 日 時 分 延誤資訊取得方式: 請詳述出險經過 : 出險 經 過 (各欄位務必填寫 ) 損 失 情 形 (請於欄位填寫) 其他保險 否□ : 是 □ ______________保險公司第__________________號保險單 茲特聲明本通知書所填各項資料及提供之證件、單據均為屬實.否則願負法律責任。 填表日期: ______年______月______日 被保險人(持卡人)簽名蓋章 :

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