晚期血吸虫病对上消化道出血.pptVIP

晚期血吸虫病上消化道出血临床路径;一、晚期血吸虫病上消化道出血临床路径标准住院流程;1、有长期反复的疫水接触史或血吸虫病治疗史及出血史。 2、排除肝炎肝硬化、酒精肝硬化及其他病因。 3、症状和体征：食道静脉中度或重度曲张，脾肿大，呕血或黑便，腹水。 4、实验室检查：血吸虫病原或血清学诊断阳性，可有脾功能亢进性外周血细胞计数下降，血胆红素升高、白/球蛋白比例倒置等肝功能受损表现。 5、特殊检查：胃镜检查食道胃底静脉中度或重度曲张，结合超声、CT结果明确。;(三）治疗方案的选择依据;(四）路径一：非手术治疗; 一般用垂体后叶素10u进加入葡萄糖20~40ml，15分钟静注，以后每40分钟0.2u~0.4u速度静滴24小时，未再出血则减量停药。如出血不止逐渐加大剂量至1u/分仍无效者,则应放弃之。 b、加压素使用对大部分门静脉高压患者仍能保持肝脏血流灌注，甚至肝脏循环血流量减少70%时，亦无肝功能损害。高血压、冠心病、妊娠妇女应禁用。其不良反应与用药速度有关，主要表现在心血管方面，约25%因此终止治疗。近年来，血管加压素的衍生物特利加压素备受重视，它具有降门脉压持久的特点，与垂体后叶素相比，无明显血管副作用，不仅可用于EGVB治疗，而且可预防复发性出血。据报道，特利加压素一次注射可维持10小时，止血有效率与气囊压迫或内镜硬化剂止血率相近，止血率为70~80%。 ;C、生长抑素及其衍生物，生长抑素具有选择性收缩内脏血管，使小动脉及毛细血管收缩，也可通过胰高血糖素介导的内脏血管扩张，血管活性肠肽的释放，降低肝血流量、奇静脉血流量，从而降低门脉压力、肝静脉楔压、食管静脉曲张压力。　生长抑素类药物治疗EGVB已获得肯定疗效。临床持续静滴生长抑素3~5天，止血率达60%~80%。 奥曲肽是人工合成的八肽长效生长抑素，作用机理与生长抑素相同，半衰期为1~2小时，而生长抑素的半衰期仅为1~3分钟，肝硬化时亦仅为1.2~4.8分钟，故奥曲肽具有更强的激素抑制作用。 ;奥曲肽(善得定)能减少门脉主干血流量25-87%,降低门脉压力12.5-16.7%,又可同时使内脏血管收缩及胃泌素和胃酸的分泌,适用于肝硬化门脉高压食管静脉曲张的出血。用法:首剂100μg静脉缓慢注入，接着以25μg/h静脉缓慢滴注。据报道，随机用奥曲肽与垂体后叶素对食管静脉曲张破裂出血病人作疗效与住院费用比较，奥曲肽疗效优于垂体后叶素，负作用发生率低，且住院时间短，输血较少，直接经济费用无明显差别异。;（2）压迫止血：三腔二囊管。;三腔二囊管使用方法;注意事项;（4）、气囊压迫一般为3-4天，如继续出血可适当延长，出血停止12-24h后，再放气观察12-24h，如无出血可拔管。 （5）、拔管时应尽量抽出两气囊内气体，先服石蜡油20-30ml，然后拔管。;（3）内镜止血; 王兆华等用不同的硬化剂及加用加压素治疗食管静脉曲张破裂出血患者573例，三组分别用5%鱼肝油酸钠、1%乙氧硬化醇及1%乙氧硬化醇加加压素治疗，结果显示三组均能有效止血。但加用加压素组注射部位出血、疼痛、发热发生率较其他两组低，而静脉曲张减轻或消失率无显著差异。证实硬化剂加加压素可防止注射部位出血，但远期疗效无差别。;2 、内镜下组织粘合剂注射治疗 硬化剂对胃底静脉曲张出血疗效差,并有注射后早期出血情况，组织粘合剂N-J基-2-氰丙稀酸酯在静脉内与血液接触时即时聚合和硬化，能有效闭塞血管和控制EGVB。其对食管静脉曲张破裂出血止血率达100%，再出血率约6%，主要并发症有异位栓塞、食管狭窄等。近期认为其效果优于内镜下套扎术，初步止血率达96.2%，但再出血率仍高达40%，且与治疗相关的死亡率达4%。该法若使用不当可损坏胃镜，国内尚未广泛应用。;3 、内镜下套扎疗法 （EVL） 对静脉曲张自上而下做皮圈套扎，每次结扎4~12处不等；再用此法一般间隔两周。EVL有尼龙线、单环、多环皮圈套扎三种方法，多环皮圈一次插镜可多点结扎，无需反复插镜。因此是目前选用最多的一种结扎方法。EVL操作简单，止血效果好，再出血率低，并发症少[17.18]。与药物和手术治疗相比再出血率、病死率明显降低[18]。因此，内镜下EVL作为内镜下硬化剂治疗的替代方法，已广泛应用于食管静脉曲张破裂出血的治疗。 ; 但如有严重的胃底静脉曲张，则EVL应列为相对禁忌。EVL存在早期再出血的问题，关键是加强预防措施。尽管如此仍有结扎早期再发大出血、甚至死亡的报道。为克服EVL的缺陷，可采用EVL与硬化剂注射术（EVS）联合使用。杨玉龙等报道，对960例EGVB患者分组分别采用EVL、EVS、EVL+EVS三种方法治疗后进行对比研究，