建设工程排水设施验收申请表.docVIP

申 请 号_________________ 申请年度_________________ 排　水　设　施　验　收　申　请　表 （建筑工程） 申请用户_______________ 申请日期_______________ 深圳市水务局监制 填 表 说 明 一、请用黑色墨水笔填写，字迹应工整清晰，方便阅读； 二、项目全称请按规划部门批准名称填写； 三、有关的联系电话和地址务请真实准确，以免无法及时联系，造成不必要的延误； 四、第一、二、三项由申请单位填写；第四项由水务部门填写； 五、表格可在市民中心行政服务大厅水务局窗口免费领取，或登录深圳市水务局网站（）免费下载。 一、申请项目基本情况 项目全称 详细地址 建设单位全称 法定代表人 姓名 身份证号码 电话 委托代理人 姓名 身份证号码 电话 设计单位全称 施工单位全称 监理单位全称 规划许可文号或相关批准文号 二、红线外排水基本情况 设计排水总量（立方米/日） 污水排放口数量（个） 雨水排放口数量（个） 排水口位置 接入路段 起止路段 接入管径 市政管道管径 污水 1 2 3 4 5 雨水 1 2 3 4 5 市政 雨水、污水管道 □ 分流 □ 合流 雨水排放流域 接入污水系统 三、红线内排水基本情况 污水管道长度 雨水管道长度 排水体制 预处理设施 补充说明 申请人承诺： 1、本表填报的内容及提交的所有材料的原件或复印件及其内容是真实的。如因虚假而引致的法律责任，概由申请人承担，与审批（或核准）机关无关。 2、若有书面材料需通知申请人，可按本表填写的通讯地址邮寄送达。 申请单位（人）（签章）： 年 月 日 备注：建筑工程排水出户管接驳市政排水设施应当经水务行政管理部门现场核定。 四、审批情况 验收意见： 签名： 年 月 日 批准意见： 年 月 日