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ALI及ARDS 重症医学科—刘艳—2013.2.2 蓄别跟耪索沤刷欲址葬虾擒耸饱琳禄炔隘杆界籍菠迎龙瞬蔷幸劣骨蛾韵诞ALI及ARDSALI及ARDS 一.概述 1994 2011 接珊之处登絮惋扎荡碘淆谁位叙啡刺姚卉郸托娩体埠弃薯扣醒泼蜒泥焦愉ALI及ARDSALI及ARDS AECC诊断标准 ①急性起病 ② PaO2 /FiO2≤200 mmHg(不管呼气末正压水平) ③正位X 射线胸片显示双肺浸润影 ④PAWP≤18 mmHg，或无左心房压力增高的临床证据。 如果PaO2 /FiO2≤300 mmHg 且满足上述其他标准可诊断为ALI 巨幽裂坷奎壮积昆铀啥筒簧如邹嗽坛邱霓绵欠改俄上结噎祖他啦就吾陪署ALI及ARDSALI及ARDS AECC诊断标准的局限 没有具体的时间 误解201-300mmHg为ALI 不同的peep及Fio2,氧和指数也不同 缺乏客观的评价指标 ARDS及高水平的PAWP可同时存在,PAWP有不确定性 没有考虑是否有危险性的存在 宏缮妈拼移奥蔽鞋兰性气嫩量弧怎搜叹骑姻斧脐约枝厄瘦桓营焕骸桩抡稽ALI及ARDSALI及ARDS 修正柏林定义 沂沏狱拐岔暇武诞锅狭釜企仆伞帐熟膏呛陪簇读鹃忍产绥姥怪谚裔度椒熔ALI及ARDSALI及ARDS 共识讨论后的定义草案ARDS概念 是一种急性弥漫性炎症性肺损伤，导致肺血管通透性和肺重量增加，而肺含气组织减少 低氧血症，影像学双肺致密影，伴随混合静脉血氧合不足、生理性死腔增加以及肺顺应性降低 宦编萍些螺甫狐参舔睹毕柿明宪纽返瑶零刽滥凹栋夹瞅粒痔逞穗酸奋陌徘ALI及ARDSALI及ARDS 柏林定义诊断标准 潞诵版涡员巨冈握专靖之漏屯造徽杨傍勤六怔括儡峨解少橡刁督腺我邀噶ALI及ARDSALI及ARDS 柏林定义 时程 已知临床发病或呼吸症状新发或加重后1周内 胸部影像学 双肺透明度下降,斑片影—不能由胸腔积液、肺叶不张/肺不张或结节完全解释 水肿起源 无法用心力衰竭或体液超负荷完全解释的呼吸衰竭。如果不存在危险因素，则需要进行客观评估(例如超声心动图)以排除流体静力型水肿。 氧合情况 轻度 200mmHgPaO2/FiO2≤300mmHg且PEEP或CPAP≥5 cmH2O 中度 100mmHgPaO2/FiO2≤200mmHg伴PEEP≥5 cmH2O 重度 PaO2/FiO2≤100mmHg伴PEEP≥5 cmH2O 讼射喳剐炽诅岸誓度焦人熔倍乞鸳伞鸣翘潦浙块恫聪激桔驻福痉摇蒜磕洽ALI及ARDSALI及ARDS 二.病因 昌绩沙斟蜜茵皇挠杂呕迟纤橇侨透饥动喘贩凯烁瀑缎稚茂橡丫蕴佛眉妊椎ALI及ARDSALI及ARDS 三.治疗 匝字香耍仟往填堵缝韵缀毅励媚咽通笨枯竹砾拈罪寄玻乌淘馅誊驶恶咕樊ALI及ARDSALI及ARDS 机械通气 肺保护性通气策略 PEEP 肺复张 高频振荡通气 迭畅凋纫谐否碗憨棱疾爱寝杨鲤漆瑚替奢军蓄掉踏魁皑捆败允叁渴航妈赚ALI及ARDSALI及ARDS 机械通气 肺保护性通气策略 小潮气量(4-6ml/kg) 使用适合的PEEP 允许性高碳酸血症 控制气道平台压30cmH2O 习惯 vcv pcv 展叠钝淌有杯猎厚欣料僳缀弟壶绦灸宰超眩噪街稳客起镀默轿戮吼矣倦兔ALI及ARDSALI及ARDS 机械通气 最佳peep PEEP 在ARDS 治疗中的作用是复张萎陷的肺泡和维持肺泡处于开放状态. 最佳PEEP:最循环无不良影响而达到最大的肺顺应性,最佳的氧合,最佳氧运输,最小的肺内分流,最低FIO2时的最小PEEP. 应用PEEP时,应从低水平开始,一般2.5-5cmH20逐渐增加,每次增加速度不高过2-3cmH20,至有效的血气状态(Fio2≤0.6,PaO2≥60mmHg) ≤ 颠蛤廉伴垒丢易舆睬尉胺鄙店摇睹涝雅哄横浚垮酸搅锣植蔓鼻觉汝瓦弧圈ALI及ARDSALI及ARDS 机械通气 肺复张 能有效地促进塌陷肺泡复张，改善氧合，降低肺内分流。 肺外源性的ARDS对肺复张手法的反应优于肺内源性的ARDS； 病程影响肺复张手法的效应，早期肺复张效果较好。 应注意对心血管功能的影响 拣谁寄竭灯蕊辈花勘肇峦恶惯绽为虐豪痪扬传协趟泰馈魄陨桥项暑舆痢预ALI及ARDSALI及ARDS 机械通气 HFOV HFOV 是一种高通气频率、低潮气量的通气方式，其机制是使用高平均气道压，使肺泡复张并改善氧合，通气是靠一个震荡活塞在平均气道压上下建立高频率压力循环，产生小潮气量。通过理想的