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RCA基础训練;如何组织根本原因分析团队 如何发现事实 可用于收集资料的工具 如何进行问题定义与确认 案例操作;发掘真相;关于事件之调查必须回溯多远? 必须找哪些部门或哪些人來协助? 需要收集哪些资料? 是否需要组成项目小组?;相关流程之一线工作人员 审慎考量是否纳入与事件最直接的关系人 最好不超过十人,必要时可多加开放 成员的特质－具批判性观点，并有优秀的分析技巧 Facilitator: RCA运作的主要负责人 Team leader:具与事件相关之专业知識且能主导团队运作;可考虑由单一个人进行，如该车间的班组长 该人员的特质－具独立调查能力、客观性 并有优秀的分析技巧;RCA基础训練;異常事件报告 臨床指引、臨床路径、SOP 病歷 輪班表 训練课程纪錄 机器设备维护纪錄 品管记錄;实际操作人员 班组长或物料员 其他操作人员;点滴帮浦 监视仪器 麻醉机 呼吸器 ‥;考虑以下之作法 封闭现场 拍照存证 画出平面图 描述人员设备之相关位置 现场重现;RCA基础训練;洁西卡,17岁墨裔小女生,因先天性心脏病,心肺 移植是他唯一的希望 入境US,等候移植三年,动员多方爱心 2/6某一大人的器捐个案出來,几经辗转,最后找 上洁西卡,经手的所有相关人员后來回想起來 没有人曾留意去查捐赠者及接受者的血型 2/7-移植手术直到最后才发现她的血型为Ｏ 型，捐赠者为Ａ型 2/22-二周后洁西卡病逝。;日期/时间;RCA基础训練;人员;重新检视是否有不清楚的地方 对于并不十分肯定的信息再三确认 应避免再未完全呈现事实前妄加推論;帮助小组在分析问题及制订改善措施时 能清楚的聚焦 好的定义问题是要呈现「做错了什么 事」及「造成的结果」，而不是直接放在「为什么会发生」。;RCA基础训練;正常程序;请选择一项工具呈现錄影带所描述之事件 请再思考该事件中是否还有必须收集之信息(gaps in data collection) 指出并加予定义案例中的问题