COPD诊治流程.doc

COPD的诊治流程 1. 接 诊 以诚挚、耐心的态度对待患者，给患者好的第一印象，迅速、合理的将患者安置于病床上，完成基本的生命体征检测。 ↙ ↘ 生命体征不平稳，及时采取抢救措施 生命体征平稳 2. 询问病史及体格检查 采集病史应全面，包括症状、既往史、和疾病的发生、发展过程，接触史、变态反应性疾病病史、感染和其他呼吸道疾病史如结核史；COPD和呼吸系统疾病家族史，COPD急性加重和住院治疗史；吸烟史，其他疾病病史。体格检查应仔细，包括心肺腹，四肢及神经系统。 3.确定COPD的诊断及严重程度分级 COPD是一组气流受限为特征的肺部疾病，气流受限不完全可逆，呈进展性发展。主要根据吸烟等高危因素史、临床症状、体征及肺功能检查等综合分析确定。吸入支气管舒张药后FEV1/FVC《70%及FEV1《80%预计值可确定为不完全可逆性气流受限。根据FEV1/FVC、FEV1%预计值和症状可对COPD的严重程度做出分级。鉴别诊断：1.支气管哮喘 2.支气管扩张 3.肺结核 4.弥漫性泛细支气管炎 5.支气管肺癌 6.其他原因所致呼吸腔扩大。 4. 入 院 检 查 血尿便常规， 血气分析，肺功能，肝肾功能、电解质，凝血、D二聚体，C-反应蛋白，心电图、痰细菌培养及药敏、痰查结核菌，胸部CT，超生心动图，（如病情允许尽快完成），如存在下肢水肿应完善下肢血管B超 。 5. 基 本 治 疗 原 则 1.教育和劝导患者戒烟。 2.支气管舒张药 （1） 2肾上腺受体激动剂，如沙丁胺醇气雾剂 1-2喷 4-5小时一次。 （2） 抗胆碱能药物 如富马酸酮替芬、 异丙托溴胺 (3) 茶碱类 如多索茶碱，氨茶碱 3. 祛痰药 常用盐酸氨溴索、羧甲斯坦、盐酸溴已新，必要时雾化吸入及吸痰。 4. 糖皮质激素 可用吸入糖皮质激素+长效β2 受体激动剂，如患者器官痉挛症状明显，可短时间静脉给予糖皮质激素以缓解症状。 5. 氧疗 持续低流量吸氧，氧流量为1.0-2.0L/min,吸氧时间10-15h/d. 6. 特 殊 情 况 治 疗 1.急性加重期： 患者呼吸困难加重，咳嗽伴咳痰量增加，咳脓痰或血常规、胸部CT有明确感染证据，在基本治疗原则的基础上，应根据患者患者所在地常见病原菌类型及药物敏感情况积极选用抗生素，如给予 内酰胺类，大环内酯类或喹诺酮类。特殊情况下可选用特殊类型抗生素，如患者全身情况差，免疫力低下，近期使用抗生素疗效差，重症感染者。待患者痰培养及药敏结果汇报，选用具有针对性的抗生素。 2.合并呼吸衰竭：PaO255mmHg或SaO289%,有或没有高碳酸血症；PaO255-60mmHg或SaO289%，并有肺动脉高压、心力衰竭、或红细胞增多症（血细胞比容）0.55），给予鼻导管低流量吸氧。如PCO2》55mmHg,给予无创呼吸机辅助通气（患者神志清楚，气道通畅，积极配合）。如患者出现神智改变，如昏迷且逐渐加深，治疗无效，呼吸不规则，或气道分泌物较多，应行气管插管使用机械通气。如存在明显酸中毒，首先纠正通气功能，如仍不能缓解小剂量给予碳酸氢纳纠正酸中毒。 3.合并慢性肺源性心脏病 心功能不全：如有肺动脉高压、右心增大、右心功能不全体征，心电图、X线胸片、超声心动图有右心增大肥厚征象。1. 应积极控制心力衰竭 (1) 利尿剂 应选择作用轻，小剂量使用。（2）正性肌力药物（低氧血症、感染均可使心率增快，故不宜以心率作为衡量洋地黄类药物应用和疗效考核指征。应用指征是：.感染已控制，呼吸功能已改善，用利尿药后又反复水肿的心力衰竭患者；以右心衰竭为主要表现而无明显感染的患者；合并急性左心衰者。 （3）血管扩张药 2.控制心律失常 3.抗凝治疗：为防止肺微小动脉原位血栓形成，凝血条件允许的情况下给予低分子肝素抗凝治疗。 4. 合并自发性气胸 ：严重呼吸困难，听诊呼吸音消失及胸片等确诊。 稳定性小量气胸 应卧床休息，酌情给予镇静、止痛等药。如气体量大，转外科行胸腔闭式引流术。 5. 如合并胸腔积液 小量积液，保守治疗。量大有压迫症状史，行胸腔穿刺术，抽放胸水，同时送检。 6.合并电解质紊乱 及时纠正酸碱平衡级电解质紊乱，COPD急性发作期合并呼吸衰竭并发低钠血症的发生率很高，且病情越重越容易发生低钠血症，(1)轻度低钠血症，临床症状不明显，治疗原发病。失液多者输等渗盐水。(2)中重度低钠血症，临床症状明显，除治疗原发病外，给以高渗盐水3%～5%氯化钠溶液。注意钠水过多性低钠血症患者，如输高渗盐水时应同时应用利尿剂，防止加重钠水潴留，使病情恶化。〔2〕补钠的速度要适中，血钠达130 mmol/L即可;防止脑细胞