12结直肠癌的广泛或局部淋巴结清扫：技术与指征.pdfVIP

结直肠癌的广泛或局部淋巴结清扫：技术与指征 Ronan Cahill, M.D. Beaumont Hospital, Dublin and Oxford Radcliffe Hospital, Oxford Slide #1 感谢Mark 医生邀请我参与这个研讨会。 Slide #2 这是我的利益冲突披露，这些公司赞助了我的一些研究以及我正在使用的一些技术。 Slide #3 正如今天早上讨论到的，为了治愈患者，淋巴结转移的存在与否是一台手术成功程度的一 项主要指标。手术时要包含足够的淋巴结清扫这一要求，正是如今我们为何在做解剖学切 除的主要原因，不管它是右半结肠切除术、左半结肠切除术还是全系膜切除术。我们必须 获取至少一定数量的淋巴结，以确保既能对患者正确分期又能使之从治疗中获益。 Slide #4 我们已经知道，全系膜切除术是怎样非常棒地包括了直肠癌在内的一段直肠系膜。这是个 大手术，这些是关于死亡率、并发症率甚至还有中期的功能损伤率的报道。局部切除是否 使患者获益，这是他们关注的焦点。但我们知道，事实上由于存在淋巴结转移的风险，局 部切除仅针对更早期的癌症才最有作用。 Slide #5 当然，经过新辅助治疗后降期的癌症患者中，还有至少5%，而且经常高于5%的淋巴结转 移风险，这也是事实。这就是为什么需要我们甚至对较小的肿瘤也做根治性手术的原因。 Slide #6 当然，如果做全系膜切除术，都有做结肠系膜切除这一个部分。我们需要游离左半结肠并 将其纳入切除范围，这不仅是为了获得足够的肠管长度做个无张力的吻合口，而且还需要 足够数量的淋巴结来对患者进行正确分期。我们也都知道，把最小的淋巴结数目定为 12 这个要求作为手术规范，而也许并非仅仅只是确保切除了大多数生物学相关的淋巴结。 Slide #7 现在，我想要说的是近红外光腹腔镜，它能带给我们潜在的帮助。大家都知道白光腹腔镜 是我们微创外科手术的主要优势。为延伸电磁波谱而为我们所用，意即正确地将其上调到 近红外线的波长。这些是现在各大公司制造的腹腔镜。简单地说，它们可以在腹腔镜视野 里产生一种近红外线的光照，然后通过滤镜排除了背景里的透射光。 Slide #8 在近红外光范围内没有自然的荧光，因此我们需要注入一种荧光团，大家已看过 Marks 医 生用这个做机器人全系膜切除术，不过当然这一系统在机器人平台之外也有应用。在这里 我要给大家展示下，如何用它简单地指引出淋巴结的分布位置。 Slide #9 现在我们所做的是一个明确的腹腔镜下解剖。我们在术中对肿瘤进行结肠镜检查，现在我 们要在黏膜下平面注入 ICG 染料（靛青绿），这是个正常的注射水泡，接着会看到绿色 的染料渗进去了。ICG 是足够小的分子，因此可被动地扩散到淋巴结中，并顺着癌肿的引 流途径进入淋巴结。所以它现在可以指引你淋巴结在哪里。这些并非肿瘤特异性的，而仅 仅是与癌肿伴行的淋巴结。在这里，你也可以看到腹腔镜下的图像。 Slide #10 这是一个例子。这例患者的 BMI 为 28 ，患有远端乙状结肠癌，已注射过染料。在术中注 射后 1 分钟之内，你可以看看肠系膜下动脉这里。在切换、启动腹腔镜镜头之后，我们准 备用近红外线照射术野，使用照相机后部的滤镜，大家可以看到我们滤掉了背景的白光。 请看这里，非常棒，这是发出荧光的肠系膜下动脉淋巴结，而这是在注射后 1 分钟内出现 的。我们向上平移一下视野，看到上面的腹主动脉右侧，我们可以发现 1 枚第二站淋巴 结。在采用普通的癌肿切除方式时，这个淋巴结是不在清扫范围之内的。 Slide #11 我们现在看到的淋巴结直径约 4 mm ，它们通常小于 CT 或 MRI 所能检测的最小直径范 围，不过用这种方法当然可以简单地把它定位出来。所以，虽然无法确切地指出这些淋巴 结里是否含有肿瘤细胞，但我们可以看到它们的位置。当我们在正常的解剖学切除范围之 外发现这些位于癌肿引流途径上的淋巴结时，这项技术有可能提示我们扩大切除范围。 Slide #12 这里是第二个例子。你可以看到染料注射位置在直肠中段这里，我们再次向上看到肠系膜 下动脉。对于这例患者，我们想把盆腔侧壁的情况也探查下。同样地，切换、激活系统， 我们要看下在 12 点位置的注射点，然而这里有两个发荧光的区域（淋巴结）是沿着盆腔 侧壁走行的。所以，在西方的实践中，通常不会把这些区域也纳入淋巴清扫范围。你也可 以发现，左边有更多通常会被定位的肠系膜下动脉淋巴结。 Slide #13 当然，这项技术正在改进。你可以看到这里有一个叠加，红外视图的假性切割图像映射到 白光视图上。你可以看到在患