ICU深静脉置管患者血肿发生原因及预防措施.docVIP

ICU深静脉置管患者血肿发生原因及预防措施关键词 深静脉 血肿 预防 深静脉置管术常用于静脉高营养疗法、中心静脉压测定、插入肺动脉导管、经静脉放置起搏导管等情况。目前，已广泛扩展到快速建立血液透析通路、肿瘤患者的化疗、引流心包及胸腔积液、治疗气胸等方面。然而，在置管和拔管的过程中，极易发生血肿等常见并发症，应给予高度重视，现就血肿造成的不良后果、发生的原因、预防及处理综述如下。 血肿造成不良后果 假性动脉瘤：当深静脉穿刺置管误穿动脉或因穿刺困难而多次反复穿刺，如处理不当则产生血肿，血肿与动脉腔相通，损伤动脉形成假性动脉瘤。 由于颈内静脉和动脉伴行途径长，误穿动脉机会较大，在患者血压高、凝血功能异常、或者穿刺部位存在动脉瘤的情况下风险较大，如误穿动脉，可形成致命的颈部巨大血肿压迫气管，可出现气管压迫症状［1］，导致严重呼吸困难，甚至发生窒息。 对心脏的影响：血肿压迫颈静脉窦可反射性引起血压快速下降，心率减慢，甚至心跳骤停［2］。 漏血现象：股静脉置管穿透血管后血液自血管后壁渗出，严重时可出现腹膜后血肿，压迫周围脏器引起腹痛。若长时间压迫膀胱壁，使破损处缺血坏死破口变大，输血时出现漏血现象。 血肿产生的原因 置管因素：由于穿刺方法不当、反复多次穿刺，导致血管分支或周围组织毛细血管损伤；锁骨下静脉、颈内静脉、股静脉均有同名动脉伴行，在解剖不熟悉或患者体形、体位特殊时，容易误穿动脉［3］，特别是损伤不易压迫止血的动脉［4］，引起动脉穿透伤或撕裂伤，动脉血因压力差而渗入组织［5］。穿刺针头不锐利，针头带钩或钝平，穿刺时对静脉壁的损伤较大，致使血管壁不能将针梗紧密包围，血液从针梗与静脉壁之间的缝隙漏出。 拔管因素：按压方法不正确。皮肤针眼和血管壁之间的距离与进针角度、皮下脂肪的厚度有关，在静脉穿刺时，两者往往不在同一点，如果拔针时只按压皮肤针眼，血管壁的针眼没有得到按压，或拔针后按揉穿刺点，破坏了伤口处的血小板凝集，或压迫的时间过短，未达到止血效果，或深静脉拔管按压后穿刺点虽不渗血，但在拔管后2～5小时穿刺部位会出现皮下瘀血等，都是产生血肿的原因［6］。穿刺针头不锐利，针头带钩，拔针时带钩的针头易划破血管壁及皮下毛细血管。 患者因素：由于患者存在凝血功能障碍，穿刺时会导致局部出血，形成血肿［7］；失血性休克的患者由于血容量不足，血管壁脆性弱，易造成血管破裂。高热谵妄、躁动、抽搐的患者静脉穿刺后不予合作，经常被动地活动穿刺部位。 血肿的预防处理 置管产生血肿的预防处理：术前对穿刺血管认真、仔细的检查与评价，并为患者做凝血功能化验，由训练有素的医生用正确规范的穿刺方法进行操作，手法轻柔，切忌用穿刺针多个方向反复试，争取一次穿刺成功。①锁骨下静脉穿刺：患者取15～25度、头低仰卧位或平卧位，头部偏向操作对侧，沿锁骨由内向外走行有一自然弯曲点，此转弯处可作为体表标志，其下1～2cm即为穿刺点。②颈内静脉穿刺：患者取平卧头后仰位，头部转向穿刺静脉对侧；穿刺的进针点和方向，根据颈内静脉与胸锁乳突肌的关系，可分为前路、中路、后路3种；前路，进针点在颈总动脉外缘0.5cm处；中路，进针点距锁骨上缘3～5cm处；后路，在胸锁乳突肌后缘、锁骨上5cm处进针。③股静脉穿刺：患者取仰卧位，大腿稍外展、外旋；在股动脉内侧1cm、腹股沟韧带下2～3cm处作为穿刺部位。操作前仔细检查穿刺针的型号和质量，避免因针头不锐利、带钩或钝平，带来对静脉壁的损伤；严格掌握肝素用量，其配制浓度为100U/ml。对于使用呼吸机的患者穿刺时将PEEP(呼气末正压)等压力指标降至0cmH2O，同时避免患者吸气时突然进针［8］；对于休克、严重缺氧的患者不能仅靠血液压力及外观颜色来区分动静脉，若穿刺误入动脉，则注意穿刺点的压迫［9］,局部加压15分钟，至止血为止。 拔管产生血肿的预防处理：深静脉导管拔除后，按压时间15分钟可达到良好的止血目的；拔管时注意按压面积，采用正确的压迫止血方法，按压时穿刺点应放2块纱布，操作者左手食指贴于皮肤进针点，中指、无名指沿血管走向处按压，保证有足够的按压面积，使皮肤穿刺点和血管穿刺点同时受压，避免血液流出血管外，引起皮下瘀血，进而发生血肿；按压力度应均匀、适中，力度过轻起不到止血效果，力度过重会导致患者疼痛及组织损伤，一般以指压力为0.4～0.8kg为适宜。 患者因素产生血肿的预防处理：有凝血功能明显异常的患者不宜行深静脉置管术［10］。尽量减轻患者的紧张情绪，详细介绍置管目的、优点、作用及注意事项，取得患者的合作与理解，特别要叮嘱患者及家属卧床期间避免大幅度活动穿刺侧肢体，避免过早下床，并要密切观察穿刺局部纱布有无渗血及穿刺部位周围有无肿胀。 产生血肿后的处理：一旦形成血肿，要确认有效压迫15～3