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剖宫产瘢痕部位妊娠10例临床研究作者单位：434400 湖北省石首市妇幼保健院 剖宫产瘢痕部位妊娠(CSP) 是指受精卵着床于既往剖宫产切口瘢痕处，胎盘在瘢痕处粘连、植入、甚至穿透子宫引起严重的妊娠不良结局。是剖宫产的远期并发症之一，是异位妊娠中罕见的一种。近年来随着剖宫产率的增高呈上升趋势。如果误诊为早孕而行人工流产时则易发生子宫破裂，术中大出血，严重时危及患者生命或导致患者丧失生育能力。如何更好地认识和防范此风险是妇产科医生面临的重要问题，现将我院诊治的10例患者报告如下。 1 资料与方法 11 一般资料 收集2009年1月至2012年1月我院收治住院的CSP患者10例，患者年龄26～35岁、平均3033岁；孕次(含本次)2～7次、平均440次；停经38～76 d、平均525 d；距前次剖宫产时间11个月~6年、平均35年；剖宫产次数1～2次、平均110次(2例剖宫产2次)；药物流产后出血不止1例，其余患者均有停经后阴道出血，经B超检查宫腔内及宫颈无妊娠囊，在子宫峡部前壁肌层探及孕囊、不均质团块，孕囊与膀胱间肌层变薄，彩色多普勒血流成像在孕囊滋养层周边见低阻、高速的环状血流信号、附件区未见包块，血βHCG为804～6 376 U／L。 12 治疗方法 所有患者经诊断为CSP后均给予药物保守治疗和宫腔镜下清宫术，治疗前均常规作血、尿常规、肝肾功能、心电图等辅助检查，无禁忌证，患者先予口服米非司酮300 mg，每次50 mg，每12 h1次，首剂加倍，同时行甲氨蝶呤(MTX)20 mg静脉滴注，1次/d，连用5 d。每周复查血βHCG、血常规及彩超。待血βHCG降至1000 U／L内，B超提示病灶处血流稀疏时，在备血、作好开腹准备后在B超监测宫腔镜下行清宫术，将清出组织送病检。 2 结果 10例患者中8例患者经药物保守治疗待血βHCG降至1000 U／L内在B超监测宫腔镜下行清宫术，均一次清宫干净，术后病理检查见绒毛和蜕膜组织。血βHCG恢复正常时间为20～51 d；2例行瘢痕部位妊娠物清除术及子宫修补术，术后血βHCG迅速下降，治疗效果满意。术后1~2个月月经恢复正常。 3 讨论 CSP的确切病因及发病机制尚不明确，多数学者认为与手术所致子宫内膜损伤、修复不全、血供减少、剖宫产切口愈合不良、内膜及肌层缺损有关。发病机制可能是胚胎通过穿透剖宫产瘢痕处的微小裂隙着床而引起。由于剖宫产损伤子宫内膜，引起子宫内膜间质蜕膜缺乏或有缺陷，受精卵在此着床后常发生底蜕膜缺损，滋养细胞可直接侵入子宫肌层，并不断生长，绒毛与子宫肌层粘连、植入甚至穿透子宫壁［1］。 CSP早期与其他异位妊娠一样有停经、阴道出血、也有患者无症状。血βHCG增高，彩色多普勒超声一般能发现瘢痕部位增大的子宫峡部有一妊娠囊或混合性包块，周边血流丰富；孕囊与膀胱间肌壁菲薄。 确诊CSP患者须立即终止妊娠，治疗目的是杀灭胚胎，排出妊娠囊，保留生育功能，因盲目刮宫常导致难以控制的大出血，故禁忌应用。本组中有8例在用药物保守治疗后再行B超监测宫腔镜下清宫术取得了较好的效果。米非司酮是孕激素受体拮抗剂，有较强的抗孕酮作用，可使绒毛组织及蜕膜坏死，内源性前列腺素释放，可是宫颈组织胶原纤维降解，宫颈软化，易于清宫。甲氨蝶呤(MTX)为一种叶酸拮抗剂，可抑制细胞内的胸腺嘧啶核苷酸和嘌呤核苷酸的合成，从而使滋养细胞死亡。致胚胎发育停止、坏死，便于清宫时妊娠物的清除，减少术中出血。且宫腔镜下清宫在直视下进行操作，可彻底清除妊娠组织，还可对创面进行电凝止血，同时在B超监护下保证了手术的安全和质量。本组结果显示药物保守治疗和宫腔镜下清宫术不良反应少，治疗效果满意，是一种经济、简单、安全、有效的保守治疗方法，但治疗时间较久，且需警惕药物治疗期间随时可能突发阴道大出血，本组有2例患者在治疗过程中阴道大量出血而行急诊开腹瘢痕部位妊娠物清除术及子宫修补术。这2例患者术前彩色多普勒超声检查均提示妊娠囊向浆膜外凸起，且孕囊滋养层周边可见丰富血流信号，因此对于CSP患者的治疗方式应因人而异。有作者［2］认为术前明确诊断的CSP患者，可先行子宫动脉栓塞，24～48 h内行清宫术，无一例大出血且都保留了子宫。但该方法技术要求高，费用贵，并发症多，仅在有条件的医院开展，不适合基层医院使用。 参 考 文 献 ［1］ RyanGL, QuinnTJ, SyropCH, et al Placentaaccretapostpartum ObstetGynecol,2002,100(5):10691072. ［2］ 金力，范光升，郎景和剖宫产术后瘢痕妊娠的早期诊断和治疗.生殖与避孕，2005，25(10)：630634. 1