幽门螺杆菌根除治疗方案选择.docVIP

幽门螺杆菌根除治疗方案选择幽门螺杆菌是一种微需氧型螺旋弯曲杆菌。环境氧要求5%～8%，幽门螺杆菌到达胃黏膜表面后，通过黏附素，与胃上皮细胞连接在一起，避免被胃排空，并分泌过氧化物歧化酶(SOD)和过氧化氢酶，保护其不受中性粒细胞杀伤，HP富含尿素酶水解尿素产氨，在菌体周围形成保护层，以抵抗胃酸的杀菌作用。有文献报道，慢性胃炎、胃溃疡等疾病与感染幽门螺杆菌的菌株毒力有关。表达CagA和VacA为高毒力株，其中Ⅰ型菌50%～60%，含CagA基因，有较强毒性，使胃上皮细胞出现空泡、坏死、溃疡等病变引起相关疾病，并与一些胃肠外疾病相关如不明原因缺铁性贫血，特发性血小板减少性紫癜等。Ⅱ型菌40%～50%，不含CagA，不表达CagA和VacA蛋白，不产细胞毒素，不引起相关疾病。故虽然根除幽门螺杆菌相当重要，但并不是所有的幽门螺杆菌感染都要治疗，否则只会增加耐药。 我国指南指出，幽门螺杆菌治疗的适应证：①必须治疗：消化性溃疡，早期胃癌术后，胃MALT淋巴瘤，慢性胃炎伴胃黏膜糜烂萎缩。慢性胃炎伴消化不良。②支持治疗：又胃癌家族史的患者，以及胃肠外疾病如不明原因缺铁性贫血，特发性血小板减少性紫癜，其他幽门螺杆菌相关性胃病如淋巴细胞性胃炎，胃增生性息肉病等。常用治疗幽门螺杆菌药物有：阿莫西林(10g)，克拉霉素(05g)，呋喃唑酮(01g)，甲硝唑(04g)，左氧氟沙星(04g)，四环素(075或10)，枸橼酸铋钾350mg，果胶铋350mg，艾索拉唑20mg；雷贝拉唑10mg；兰索拉唑30mg；奥美拉唑20mg，指南推出治疗一线方案为PPI/RBC(标准剂量)或者是铋剂加2种生素，均为标准计量，2次/日，疗程7天。二线方案为PPI/RBC+B+两种抗生素，目前也应用益生菌，中药(如健胃冲剂、胃复春、金铃子散等)等治疗。 虽然指南中方案很详细，但在治疗选择中，到底具体选择哪个方案更好，根除率更高，耐药率低，不良反应小，如何选择呢？选择根除标准是，根除率必须达到90%以上，不良反应小，相对经济，力争1次治疗成功。但随着我国抗生素的广泛应用，耐药率逐渐增加，即便选择最有效的方案，也有20%左右治疗失败，研究发现虽然各地耐药率不同，但甲硝唑耐药率50%～100%，而克拉霉素的耐药率也已升到0～40%。故不提倡甲硝唑和克拉霉素两种抗生素合用，这样如果在补救治疗时应用甲硝唑容易获得更好的疗效，阿莫西林是用于治疗幽门螺杆菌的惟一β内酰胺药物，他对这种细菌的MIC非常低，通常＜003mg/L。通过抑制肽聚糖代谢的终末阶段，而杀灭细菌，故耐药率非常少见仅0～27%。对于阿莫西林不过敏者，应首先考虑含阿莫西林的方案，由于阿莫西林和克拉霉素在胃内的抗菌活性受胃酸影响大，所以应尽量与PPI合用；青霉素过敏，如考虑甲硝唑与克拉霉素合用，建议用含铋剂，因为当甲硝唑克拉霉素耐药时，PPI三联的根除率明显下降，而含铋剂的三联则不受幽门螺杆菌耐药的影响，根除率仍可保持90%以上。甲硝唑耐药率高，尤其女性既往经常应用甲硝唑者，可用呋喃唑酮代替甲硝唑，可用呋喃唑酮代替甲硝唑或将甲硝唑改04，3次/日，甲硝唑、克拉霉素耐药地区，也可选用左氧氟沙星替代。一线治疗失败后，通常选用PPI+B+呋喃唑酮(01g)+四环素(075或10)。根据上述原则，在治疗过程中，可选用二线方案作为首选，但治疗过程中要注意一些药物的不良反应。补救治疗时，避免再选一线治疗时已应用的抗生素，而应常规假设它已耐药。选用四环素时，不要与阿莫西林合用，有研究显示，这两种抗生素合用，无论PPI或RBC都获得较低的根除率(20%～35%)。 还有专家指出序贯治疗可提高根除率，降低耐药率。方案1：最初5天用PPI+阿莫西林，后5天用PPI+甲硝唑+克拉霉素。方案2：阿奇霉素1g/日，治疗3天后停用，然后用PPI+阿莫西林。阿奇霉素为新一代大环内酯类抗生素，在胃组织和黏膜中能维持显著高的有效抑菌浓度，并可以维持5天或以上。 另为了提高根除率，还应该排除一些其他影响因素。治疗前应用PPI、铋剂以及抗生素，可降低根除率，故治疗前20天必须停用上述药物，另外因幽门螺杆菌也容易在口腔定植，且主要通过饮食传播，故口腔感染也是根除失败、复发或再感染的重要原因。在治疗过程中，要注意口腔卫生。另吸烟患者甲硝唑生物转化率降低，耐药增加，故在用甲硝唑方案的人群选择，耐药和吸烟都是一个很重要的项目。 老年人的方案选择：老年人有存在肝肾功能等问题，故在选择方案中选择肝肾等不良反应小的方案。埃索拉唑是奥美拉唑的左旋异构体，进入人体后，代谢率低，血浆浓度高，生物利用度高，个体差异性小，神功不全和肝功能不全的患者不需要调整用量，且能更有效的缓解症状。故如果经济条件许可，尽量选择埃索拉唑。 儿童幽门螺杆