第四章 外科麻醉的.pptVIP

第四章 外科麻醉;第一节 概述; 150年前现代麻醉学的发展当初，麻醉主要是以吸入麻醉药乙醚、氧化亚氮和氯仿给病人应用达到疼痛感觉消失，以配合外科手术的进行。经过近一个半世纪的发展，特别是近半世纪的研究，麻醉一词已不单是消除疼痛，而且还含有保障病人安全、为手术创造良好条件和扩大到对某些异常病情（如恶性高热、ARDS等）进行治疗。 ;现代麻醉学是运用生理学、药理学、医用物理学、应用解剖学和临床医学结合病理生理学发展起来的专门学科。它将这些学科内容融合起来，形成跨许多学科的边缘学科，既有丰富的基础理论，又有许多临床操作，内容丰富多彩。但是，在外科学教材中只讨论临床常用的麻醉方法、重症监测治疗、复苏的基本概念和疼痛治疗的基本知识。;外科麻醉是用药物或非药物的方法使病人整个机体或机体的一部分暂时失去感觉的手段。其基本任务是消除手术所致疼痛，保障手术中病人的安全，并为手术创造良好的工作条件。因此，麻醉水平的优劣将直接关系到病人的安危和手术的成败。 ;一、麻醉发展简史 ;2、公元200年，后汉名医华佗认真总结了前人的实践经验，用酒送服“麻沸散”进行全身麻醉，实施剖腹等许多较大手术。《后汉书·华佗传》载：“疾发结于内，针药所不能及者，乃令先以酒服麻沸散，既醉无所觉，因刳破腹背，抽割积聚。若在肠胃，则断截湔洗，除去疾秽，既而缝合，傅以神膏，四五日创愈，一月之间皆平复。”这是中外医学史上在全身麻醉下行外科手术较早的记载。 ;3、公元1759年清代赵学敏在《串雅内编》中介绍了由草乌、川乌、天南星、蟾酥、番木鳖等组成的“开刀麻药方”和以羊踯躅、茉莉花根、当归、菖蒲等组成的“换皮麻药方”。;4、中西医结合在麻醉学领域中也取得了很大成绩，1958年我国医务和科研工作者应用针刺镇痛代替药物麻醉施行手术获得成功。这一麻醉方法的问世立即引起国内外很大的反响。1966年全国针刺麻醉工作会议将针刺麻醉镇痛的课题列为国家重大科研项目。目前针麻进入了基础理论高层次的研究，针刺镇痛原理的研究深入到分子生物学的水平。 ;5、1970年徐州医学院成功应用中药辅以镇静镇痛药物进行了全身麻醉，使埋没多年的中药麻醉重新用于外科手术。这是我国继针刺麻醉后在麻醉领域中又一中西医结合的典范。 ;6、在古代的印度、巴比伦、希腊等国，也曾采用大麻、曼陀罗、阿片等进行镇痛与麻醉。此外还采用了冷冻、放血等方法来辅助实施手术，但这些方法极不安全，手术死亡率很高，未能在临床推广。;7、1846年10月16日，美国牙医Willian T G Morton在麻省总医院使用乙醚进行吸入麻醉取得成功，这种安全、可靠的麻醉方法很快得以推广，从此开创了现代麻醉的新纪元。随后，麻醉技术获得了迅速的发展，静脉麻醉、局部麻醉、硬脊膜外麻醉、蛛网膜下腔麻醉等方法得以发明和改进。现代临床外科麻醉方法和药物有几百种，麻醉效果越来越好，副作用越来越小。 ;二、麻醉方法的分类;三、麻醉方法的选择原则 ;第二节 麻醉前准备与用药 ;一、麻醉前准备;二、麻醉前用药 ; 2、麻醉前常用药物 （1）镇静安定类：麻醉前常规用药，可减少病人的紧张、焦虑甚至恐惧等反应，并具有催眠、中枢性肌肉松弛、顺行性遗忘作用，对局麻药的毒性反应有一定的预防和治疗效果。常用的有地西泮、异丙嗪、氯丙嗪。 （2）催眠药：主要为巴比妥类药，有镇静、催眠、抗惊厥作用。常用于预防局麻药的毒性反应，常用的药有苯巴比妥（鲁米那）;（3）麻醉性镇痛药：具有提高痛阈，增强麻醉药镇痛效果，缓解术前各种疼痛，以及稳定情绪，减轻恐惧和镇静入睡等功效。常用药有吗啡、哌替啶、芬太尼和镇痛新等。 （4）抗胆碱类药：具有抑制呼吸道腺体分泌，保持呼吸道通畅，对抗吗啡类药抑制呼吸和恶心、呕吐副效应的作用。常用药有阿托品、东莨菪碱。 ;（5）稳定血流动力学药：稳定血流动力学是手术中重要的麻醉管理之一。麻醉前给药有助于血流动力学稳定。目前常用的是a2受体激动剂，有可乐定等。 （6）防治恶心、呕吐药：甲氧氯普胺（胃复胺）、阿托品。 （7）预防误吸及其危害药：误吸是术中危害性极大的并发症之一，可引起严重的吸入性肺炎综合征，其严重程度决定于误吸的量及胃液的酸度。常用药物：甲氰咪胍（西咪地丁）、雷尼替丁、法莫替丁。 （8）特殊用药：根据术前不同的病情需要使用相应的药物。 ;3、麻醉前用药的选择 麻醉前用药应根据病人的情况和麻醉方法确定用药的种类、用量、给药途径和时间。;第三节 局部麻醉 ;一、常用局麻药;二、局部麻醉方法和临床应用 ;三、局麻药使用时的注意事项;中毒反应;过敏反应;第四节 椎管内麻醉 ;围绕脊髓有3层被膜，即软脊膜、蛛网膜和硬脊膜，同时分隔为2个间隙，即蛛网膜下腔和硬脊膜外腔。蛛网膜在软脊膜和硬脊膜之间，软脊膜与蛛网膜之间的腔隙为蛛网膜下腔。硬脊膜位于脊髓