脊髓损伤查体的.docVIP

一、基本情况 1、患者基本情况： 姓名：周XX 性别：男 年龄：32岁 民族：内蒙 婚姻状况：已婚 利手：右利手 文化程度：大专 职业：工人 发病日期：2010年12月21日 入院日期：2011年3月8日 2、社会情况： 家庭住址：包头市昆区甲13楼90号 工作单位：包头市热力总公司 居住环境:楼房七层，无电梯 家庭成员：患者、妻子、女儿（现一岁半） 经济状况：一般 医疗费用支付方式：公费 康复愿望：康复期望值较高，希望能恢复长下肢支具及助行器辅助下的站立、行走 3、医学情况： 临床诊断：T6、8、9、12和L1椎体多发性爆裂性骨折椎弓根钉内固定术后；T9脊髓损伤，ASIA分级A级 主诉：外伤致双下肢瘫伴大小便失禁三月余 现病史：患者于2010年12月21日工作中途经一人高烟道侧方时，因80吨锅炉内发生水煤气爆炸，强大的气浪将患者掀出数米外，患者戴头盔，当即昏迷，由120在脊柱保护下送至当地医院，诊断为“胸腰椎爆裂性骨折伴脊髓损伤，血气胸”，并于2010年12月23日在全麻下行“胸腰椎板减压、骨折复位椎弓根钉内固定术”，术后患者自觉双下肢感觉完全消失，活动不能，大小便失禁。术后一月开始摇床坐起，为进行系统康复来我院治疗。现患者小便定时导尿，大便借助开塞露。 既往史：患者平素尚体健，否认冠心病、糖尿病病史，否认肝炎、结核等病史及疫区接触史，否认食物、药物过敏史，无烟酒等不良嗜好。 二、物理治疗的初、中期评定（2011-3-8初评；2011-4-15中评） 1﹑第一印象 初期评定:患者精神状态良好，语言流利，自主驱动轮椅进入PT室,查体配合。 中期评定：患者精神状态良好，语言流利，自主驱动轮椅进入PT室,查体配合。 2﹑生命体征： 血压：100/70mmHg 体温：36.7℃ 脉搏：86次/分 呼吸：18次/分 3、胸廓运动检查 胸廓对称，无畸形，呼吸18次/分，患者无主观呼吸困难感觉。初中评结果一致。 端坐位下深吸气与深呼气的胸围差（剑突处）初评6.9cm（5cm），中评7.2cm（5cm），显示胸廓扩张度正常。 4、下肢周径、长度的测量 （1）下肢周径 周径（cm） L R 初评 中评 初评 中评 髌骨上缘 39.5 39.8 39.5 39.5 髌骨上缘5cm 42.0 41.8 42.0 41.5 髌骨上缘10cm 45.2 44.3 45.0 44.1 髌骨上缘15cm 47.5 47.5 47.5 47.5 小腿最大周径（髌骨下缘12cm处） 32．3 31.5 32.0 31.5 结果无明显变化，提示初中期下肢无明显肌肉萎缩 （2）下肢长度测量 仰卧位，骨盆水平，下肢伸展，髋关节中立位: 髂前上棘至内踝的最短距离90.0cm，左右侧无异，初中评结果一致。提示无下肢股骨、胫骨的短缩等畸形。 5﹑感觉检查 感觉描述：0=无 1=减弱 2=正常 NT=无法检查 感觉平面 轻触觉 针刺觉 L R L R T9（第九肋间，即T8与T10之间） 2 2 2 2 T10（第十肋间，脐水平） 1 1 0 0 T11（第十一肋，即T10与T12之间） 0 0 0 0 T12至S4-5感觉均为0 初中评感觉平面无变化 6﹑反射检查 浅反射描述：消失：（－） 减弱或低下：（±） 正常：（+） 深反射描述：消失：（－） 减弱或低下：（±） 正常：（+） 轻度亢进（++） 中度亢进（+++） 高度亢进（++++） 病理反射描述：阳性（+） 可疑（±） 阴性（-） （1）浅反射： L R 腹壁反射 上 (+) (+) 中 (-) (-) 下 (-) (-) 跖反射 (-) (-) （2）深反射： 上肢深反射均正常 L R 下肢 膝反射 (+++) (+++) 跟腱反射 (+++) (+++) （3）病理反射： L R 下肢 髌阵挛 (-) (-) 踝阵挛 (+) (+) 初中