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旌旗数码:口腔专科门诊电子病历2012年度中国 口腔信息化 最佳解决方案奖 旌旗数码是一家专门从事口腔医疗信息产品研发的高科技公司，是一家具有国家认证的“双软”资质的软件生产企业，拥有旗下所有产品的自主知识产权和著作权。公司经过3年的市场调研后进入口腔医疗领域，自那时起“以专业化的信息技术，服务于口腔行业”就成为了旌旗数码发展的航标。 随着我国医疗行业的飞速发展，迄今为止多数大医院基本完成了所谓基础设施的建设阶段，正在把医院的建设重点从“基础建设”转移到“内涵建设”的方面来。 与此同时，医院信息化的建设也从起初的“收费管理系统”迈向了“以电子病历为核心的医院管理系统”。 作为支撑深化医药卫生体制改革“四梁八柱”之一的信息化系统，在提升医院科学管理、提高医疗服务水平等内涵建设方面所发挥的作用日益显著。 医院信息系统已经成为医院实现现代化和规范化的技术手段和基础设施，而医院信息系统的建设必须以医院的临床业务为核心，实现“以电子病历为核心”的医院管理系统。 由于口腔医疗自身特殊性，与综合性医院存在着诸多的差异。其临床业务以门诊治疗为主，从诊疗流程到材料管理自成体系，其成本化核算可落实到个人，因此不能照搬综合性医院的管理模式。 “口腔专科门诊电子病历”，实现以电子病历为核心的医院管理系统： 我国医院信息化的建设过程经历了“以计费财经为主线”的HIS系统，目前医院的HIS系统建设基本均已发展到“以CIS”为主线的建设层面。在此次信息化建设过程中，我院采用了专业的口腔门诊结构化电子病历，这也是为未来向区域医疗协同的信息化建设迈进的重要基础。 口腔医学的“专业性”是保障信息化建设成功的一个重要基础。其专业性从根本上奠定了对口腔医学各个学科的科学认知，其专业丰富的“知识库”系统极大地减少临床医技人员从学习、掌握到修改的时间成本。 通过实践，我们认为实现“以电子病历为核心的医院管理系统”不仅是可行的而且是科学的。在病历文书当中，实际囊括了从患者基本信息（建档、挂号）、医疗信息（诊断、治疗计划、处方、医嘱等）到消费信息和服务信息（预约、追踪）。 我院的口腔门诊电子病历在充分遵从了电子病历国标的基础之上，紧紧围绕口腔门诊业务，进行了有益的尝试和拓展。“口腔门诊结构化电子病历”主要由五大部分组成： 电子病历管理平台：主要是对电子病历系统的进行各种管理与授权管理； 电子病历查询系统：可对电子病历进行多种查询； 病历模版编辑系统：可根据不断新增的需求对病历文书的模版进行灵活的编辑； 病历书写系统：以病历文书模版为基础，以引导的方式结合口腔临床知识库的专业支撑，帮助临床医生快速、便捷地完成一份合乎国家规范、高水平的口腔专业门诊病历。 临床医疗路径管理系统：2010年卫生部办公厅关于印发牙列缺损等口腔科10个病种临床路径的通知，正式将部分口腔疾病纳入了临床路径管理；据此，在我们的病历系统当中定制了专业的路径管理系统。 在口腔门诊电子病历的使用当中，有以下几点心得： 第一点，是关于病历模板的应用，根据口腔专业建立好适合临床应用的模版是非常重要的。根据不同的数据组、数据元其值域可以通过对应绑定的标准化数据进行单选或者多选；这样只需要进行简单的选择即可完成一份病历。同时，登对模版文档段落的处理也是非常重要的，所有的文档段落均可以直接通过调用其他子模板完成这一个片段或者说文档段的书写；高效、便捷从而提高临床医疗文书的书写效率。 第二点，在进行此次信息化建设时，就设定了“以电子病历为核心”，在病历当中所完成了各项检查的接口，将各种电子病历单据嵌合到病历当中。以放射的检查为例，在病历当中就直接可以发起PACS的一个检查申请，在放射检查完成后，根据临床的需要可以直接把这个片子的缩略图读到患者的病历当中，并能使用PACS系统进行专业的查看。门诊电子病历已经完成了包含了检验，技工在内的多种电子单据融合。同样我们还将临床医生的日常工作也进行融合在电子病历当中，如预约以及追踪等，在病历当中医生可以直接进行预约、追踪等工作。 第三点，引导模式的电子病历，在病历当中，根据口腔医学知识库，当我们对一个病种的检查进行了诊断以后，那么他相应的治疗计划、处置等就会根据前提条件被自动地筛选出来，通过引导的方式将所有冗余信息全部过滤掉，在保障医疗规范的同时，提高医生的效率。 第四点，根据医院的要求，病历系统可以按照一个临床医疗路径将所有的费用全部和病历进行一个捆绑，那么写完病历其费用也自动生成。 第五点，在我们临床进行病历书写时，经常会同时使用多个不同病种的模版进行书写；尤其是当一个病人有多发的疾病时，我们可以通过系统将多份病历融合，为临床医生的实际使用提供了极大的方便。 如果说医院信息化建设经历