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类风湿关节炎;概述;概述;病因;临床表现;关节表现;关节表现;Symmetrical synovitis: Wrist, MCP, PIP, Knee, Ankle;;不断进展加重;Baker’s cyst;距下关节内翻;关节外表现;类风湿结节 ;关节外表现;关节外表现;烤箭装跋碎蔷歼吻撤袍坛己小仁糟刘贬祥锹册两猾丛疽慕团摈脸埃二浦泣类风湿关节炎)课件类风湿关节炎)课件;实验室检查;自身抗体;自身抗体;关节X线检查;其他影像学检查;标 准;;RA新标准注意事项;鉴别诊断;骨关节炎与类风湿;鉴别诊断;鉴别诊断;鉴别诊断;1、银屑病或银屑病指甲病变 2、血清阴性关节炎 3、类型： A、少关节型 B、多关节型 C、远端指间关节型 D、残毁型 E、脊柱型;其他疾病所致关节炎 系统性红斑狼疮 干燥综合症 感染性关节炎 反应性关节炎 风湿热 ;RA活动性判断;? 年青女性，男性50岁 ? 受累关节 20个 ? 关节外表现 ? 跖趾关节滑膜炎及骨浸蚀 ? 关节功能丧失早（1年内） ? 骨浸蚀早 ? 高滴度RF1/128 ;评估预后不良的指标;RA缓解标准;治疗;非甾体抗炎药;非甾体抗炎药;注重NSAIDs的种类、剂量和剂型的个体化； 尽可能用最低有效量、短疗程； 避免同时服用两种或两种以上NSAIDs； 肾功能不全者应慎用NSAIDs； 注意血常规和肝肾功能的定期监测。;有消化性溃疡病史者，宜用选择性COX-2抑制剂或其他NSAIDs加质子泵抑制剂； 老年人可选用半衰期短或较小剂量的NSAIDs； 心血管高危人群慎选NSAIDs，必要时可选用对乙酰氨基酚或萘普生；;起效慢，控制病情发展，并影响血沉、C反应蛋白及类风湿因子等血清指标的特点。 RA一经诊断即开始联合DMARDs治疗。 育龄妇女使用DMARDs时必须采取有效的避孕措施，计划怀孕或哺乳时须调整治疗方案。;甲氨蝶呤 柳氮磺氨吡啶 来氟米特 羟氯喹 ;改变病情抗风湿药;改变病情抗风湿药;改变病情抗风湿药;改变病情抗风湿药;生物制剂和免疫性治疗;生物制剂和免疫性治疗;糖皮质激素;植物药制剂;外科治疗;;病例一; 现病史 自诉1年前无明显诱因出现双膝关节疼痛，以下蹲后起来和下楼时明显，于我院门诊就诊，行相关检查，双膝X线提示“双膝关节退行性变”，诊断为“骨关节炎”，口服氨基葡萄糖、双醋瑞因及非甾体抗炎药治疗后，双膝关节疼痛有改善。;现病史 2011年6月出现左膝关节肿痛加重，逐渐出现左膝关节活动障碍，10月关节镜检查，予左侧半月板部分切除，病理切片提示“慢性化脓性滑膜炎”。 2012年1月初出现双手第3、4近端指间关节肿痛，逐渐出现双腕关节肿痛，伴晨僵，约1小时。起病以来偶有午后手心发热，无明显发热、盗汗，无皮疹、雷诺现象，无腹泻、呕吐，精神饮食尚可，体重无减轻。 ;既往史：有“2型糖尿病”10余年，口服格列齐特缓释片降糖治疗，自诉血糖控制尚可，未行每天四次血糖监测。; 体格检查：慢性病容 ， 双手PIP 3-4 S（+）T（+）， 右腕关节S（+）T（+）， 左腕关节S（-）T（+）， 双手握力下降， 左膝关节S（+）T（+），弯曲受限， 双下肢轻度凹陷性水肿。 ;入院拟诊诊断;实验室检查;RF ：26.4IU/ml（正常）； CRP : 正常 血沉：50mm/h↑； 大便常规、电解质、心肌酶、血脂、ENA、免疫全套、甲功、结核抗体、肝炎全套均正常。;胸片：双肺纹理清晰，未见异常密度影；左室稍大，主动脉壁钙化； 心电图：ptf V1负值增大； 双膝X线：双膝关节退行性变； 双手X线：未见明显异常；; 问 题;1987年RA诊断标准; 根据1987年的诊断标准，患者符合前四项基本，但其类风湿因子阴性，双手X线无异常，是否支持“类风湿关节炎”诊断？;2009年RA新的诊断标准;分析;RA关节破坏在早期少见，随疾病进展逐渐出现。 RF并不是诊断RA必需的。 按类风湿治疗两个月，关节症状明显改善，炎性指标降至正常 ;李某，男，26岁，糕点师，双手腕关节肿两年余 两年前无明显诱因出现右腕关节肿胀，活动明显受限，某医院骨科诊断为腕管综合征，行手术治疗，症状稍缓解。两月后又出现左腕关节肿痛和功能障碍，再次在原医院做腕管松解术，半年后双手腕关节肿痛伴活动受限来就诊。 ;体格检查：一般情况可，心肺阴性 双腕关节肿胀，压痛阳性 实验室检查：血沉、C反应蛋白正常