理赔调查步骤概述已知信息资料的分析判断课件.ppt

LOGO 在客户的投保原始资料中，某些情况下还会有特别约定的协议书，如对意外伤害险保障范围的约定等，这些信息对判断意外险的保险责任也是极为重要的。对理赔调查的方向与重点有着决定性的影响力。如某单位投保团体意外伤害保险，在一次交通事故中某被保险人身故，且未发现团体意外伤害保险条款的责任免除事项，如果理赔调查人员只从保险单来看，似乎应该赔付意外身故保险金。但是从投保单的原始投保资料显示，该团体意外伤害保险只承担在某地的道路施工中发生的意外事故的保险责任，对其他地点、其他原因造成的保险事故不予承担保险责任，因此本事件不属于此投保单位团体意外伤害保险的保险责任，不能赔付意外身故保险金。由此可以看出原始投保资料的收集是多么的重要，尤其在团体保险中以协议书形式特别约定承保业务相当多的情况下更是如此。否则，调查人的调查工作就会走弯路，或者将调查变成了无用功，浪费调查成本与人力。 * 简单地说，理赔调查的任务就是分阶段完成理赔证据调查活动的取证工作，是理赔调查人员为了达到理赔调查的目的，按步骤完成理赔证据收集工作的具体过程。一般来说，理赔调查的目的强调调查结果，而理赔调查任务则强调调查的活动过程。理赔调查目的可能会实现，也有可能不会实现，但理赔调查任务是一定要完成的。本章，我们将对理赔调查的任务进行全面了解，并主要针对已知信息资料的分析和判断部分进行深入学习。 LOGO * 理赔调查 任务内容 1.核实已知信息 2.调查收集未知信息 3.收取调查内容中的各 类证据 4.调查证据的甄别和判断 当理赔调查人员接到一个案件时，并非对案件的事实一无所知，而是可以根据投保人、被保险人或受益人提供的理赔资料、投保资料及承保信息，对案件的基本信息，如何人、何事、何物、何地、何时、何情、何故七要素中的某些要素或要素中的某些因素有个大致的了解，这就是案件事实的已知信息部分。由于这些已知信息是通过间接形式获得的，可能会与案件客观事实存在一定偏差，因此，理赔调查的首要任务，就是核实这些已知信息的真实性总之，这对调查任务的完成起着至关重要的作用。 （一）核实已知信息 严丝合缝、信息对称 举例：重点需要核实是否被保险人出险时，调查人员应该注意核实被保险人的姓名、年龄、性别、职业、住址、单位等；又如，重点需要核实被保险人的医疗信息时，调查人员应该注意核实发病原因、发病过程、诊断治疗、医疗费用合理性等情况。 （二）调查收集未知信息 理赔调查人员对已知部分的信息进行整合分析核实后，然后根据自己的经验合理推断、判断案件的未知部分信息，这些未知部分信息应是“七何”因素中某些要素。不同的理赔案件，未知部分的信息则不尽相同，因而理赔调查人员对每个案件的未知部分信息核实的重点也不相同。 如：投保保险合同生效一天后，被保险人即因意外伤害住院，重点核实未知部分信息则是“何时”中的事故发生的准确真实的时间是什么； 再如：被保险人在一次足球训练中顶头球时，造成视网膜脱落，调查人员需重点核实的未知部分信息“何故”中的最直接的原因是什么。总之，核实案件的未知部分信息应该围绕这些重点的关键内容来进行。 （三）收取调查内容中的各类证据 理赔调查人员查明了案件的未知信息，但并不意味着其完成了理赔调查的全部任务，能否拿出相应的证据来证明理赔案件的真实情况，则是理赔调查的关键任务。为此，理赔调查人员在查明案件事实的真实性基础上，应全面收集提取与案件有关的各类证据，来证明保险事故的真实性，用以说服当事人或法官。 如，被保险人在保单生效三个月以后因为胆石症住院，出院后向人寿保险公司提出理赔。调查人员在查阅病历后发现，被保险人有反复上腹部疼痛史3年，在投保前曾诊断为“胆石证”，此时，理赔调查人员只是查明了案件的事实——被保险人属带病投保。但若要证明被保险人属带病投保，则要全面收集提取相应的证据（如本次住院病历、有关投保前被保险人曾经因胆石症诊治的记录）来证明之。 （四）调查证据的甄别和判断 对调查证据进行甄别和判断，是理赔调查人员在证据调查过程中，对收集的证据及时进行分析研究，鉴别真伪，以确定其与案件事实之间的联系性和对案件事实的证明力，从而对案件事实作出结论或确定是否需要进一步调查的过程。它贯穿在证据调查的各个环节中，是理赔调查人员的一种思维活动，是证据调查活动中思维层面的主要任务，这项任务能否迅速有效地完成，直接影响理赔调查工作的效率和结果。在审查证据时，理赔调查人员应注意审核证据来源的可靠性，证据内容的可能性、合理性、一致性和详细性等问题，只有这样，才能对调查证据进行准确的甄别和判断。 LOGO * 人寿保险公司的理赔过程是保险人在保险事故发生后，判定保险责任并给付保险金的过程。该过程实际上是一个保险人对相关信资息料进行