ICU谵妄的护理概要.ppt

ICU谵妄的评估及预防 危重病脑功能障碍 目前趋于分3类： 昏迷 谵妄 认知障碍 ICU工作预防特点 谵妄亚型 谵妄的流行病学 内科人群 外科人群 谵妄与病死率（美国危重病学会） ICU患者谵妄的危险因素 谵妄的预测 重症监护谵妄筛选表(ICDSC) 谵妄的诊断标准(DSM-IV-TR) 谵妄评估流程 STEP 1 入院时采用AMT或MMSE识别所有老年患者(65岁以上)的认知障碍。 STEP 2 对认知障碍和高危患者（重病、痴呆、股骨颈骨折、视听障碍），针对“谵妄”，采用CAM筛选。 STEP 3 识别谵妄的原因：从亲属或看护者获得病史、查体和辅检； 治疗可能的原因：常用的药物或停药、感染、电解质紊乱、脱水或便秘。 STEP 4 STEP 5 合理用药 如果需要使用镇静药，使用一种药物，初始剂量尽可能低（目前推荐氟哌啶醇0.5mg），必要时，2小时后增加剂量。 有计划地关上所有的门 最大限度地降低各种监护仪的报警声音 夜间尽量协调和减少护理操作 做到四轻 减少使用电话、对讲机、电视和收音机 在夜间不能用直接灯光照射 夜间合理使用镇静药，改善睡眠 保证睡眠———觉醒周期的正常化 白天保持室内足够的光线，夜间关灯 病房内放置钟表，使患者有时间观念 对于有视听缺损的患者，指导患者使用辅助器材（如眼镜，助听器） 对于气管插管或气管切开的患者，可使用写字、图片等方法，了解患者的需要 促进感知 某些药物（如苯二氮卓类）本身可以引起患者出现躁动等精神症状，肝肾功能低下者慎用 氟哌啶醇（对呼吸没有抑制作用）大量使用引起低血压、恶性心律失常等不良反应 药物监测 注意患者的安全，防止自行拔除气管插管、中心静脉导管、引流管等 加用床档，采取适当的约束，预防患者坠床和脱管 加强基础护理，预防压疮、深静脉血栓等并发症的发生 预防并发症 目前国内医院的ICU 家属探视制度通常是以医院的规定或惯例为依据的, 不是根据病人及家属的要求。 随着生物- 心理- 社会医学模式的建立, 更突出了病人是一个整体的“社会人”的概念，护理人员要满足病人作为“社会人”的多层次、多样化的需要。 随着整体护理模式的不断深化, ICU病人的心理护理势在必行，弹性探视制度有利于患者心理健康。 弹性探视 提高家属对医院满意度 促进患者、家属、医护人员的和谐，疾病的恢复 满足病人情感和精神上的需要, 促进病人身心两方面康复起到很大的作用 体现了优质化服务理念 弹性探视的重要性 根据病人、家属的意愿安排探视 根据病人病情的需要安排探视 间接探视 弹性探视的可行性 避免合并症（不动、营养不良、褥疮、过度镇静、跌倒、尿失禁） 保持正确的液体摄入 保持良好的睡眠模式 避免便秘 保证助听器和眼镜的使用 与患者争吵 减少药物但确保合适的止痛 常规使用镇静药 鼓励移动 束缚 保证看护的持续性 插入导管 提供环境和个人的适应 Do not: Do: * * 何为谵妄 谵妄是一组表现为急性、可逆性、广泛性的认知障碍综合征, 尤以意识障碍为主要特征; 常由脑部弥漫、短暂的中毒、感染或代谢紊乱等因素引起。常见于危重病脑功能障碍。 急性脑损伤过程的临床标志 常常出现在昏迷之前或昏迷之后 随之而来的是认知障碍 住院并发症 入院患者(%) 深静脉血栓形成预防 ≈ 5% 吸入性肺炎预防?? ≈ 5% 胃肠道预防?? ＜ 2% 谵妄预防 !! ＞15% 谵妄定义 一种急性的、波动性的精神状态改变, 伴有注意力涣散及思维紊乱或意识水平的变化。 意识和注意障碍 认知功能改变 感知障碍 急性起病 病情反复波动 4 3 2 1 临床特征 意识模糊 定向力丧失 波动性 精神异常 感觉错乱 Ⅱ Ⅴ Ⅰ Ⅲ Ⅳ 分型 兴奋型 2 躁动、对刺激过度敏感,可能有幻觉和妄想, 只发生在小部分的谵妄患者中。 行动受到抑制,嗜睡; 抑郁型谵妄的转折变化易被忽视，大部分谵妄的患者表现为抑郁和抑郁之间。 症状常不断变化,精神状态随时改变，认知缺陷发生得快, 消失得也快，患者一段时间情感淡漠, 短时间又变得不安宁、焦虑或易激惹。 混合型 抑郁型 无意识 昏睡 警觉降低 凝视 言语少或缓慢 淡漠 运动活动减退 咒骂或唱歌 笑、欣快 游走 易吃惊 注意力分散 梦魇 思维固执 警觉过度 烦乱不安 言语快速 声音很大 激怒或易激惹 好斗 性急、难耐 不配合 活动减少型(≥4个) 活动过度型(≥3个) 谵妄的病程 嗜 睡 兴 奋 Day Night Night Day Day Day Night Night PRN 50