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医疗福利管理（PBM）在中国启航 肖琴 二零一四年一月 幅拆场氨亩凰笋量醚吻沽冈长哆国按戒瞻响讯箔茹幼穿瓤升慷桂脱桅牙罩PBM在中国启航课件PBM在中国启航课件 1、医疗福利管理，Pharmacy Benefit Management，简称PBM。 2、医疗福利管理是一种对医疗费用专业化管理第三方服务，基于临床医学、信息技术和管理科学三大体系，介于保险机构、药品生产和经营企业、医疗机构和患者之间的管理协调组织，其主要作用是通过处方单据审核、药品目录管理、慢病管理、参保人管理等多种手段规范医疗行为、控制医疗费用，确保支付方资金的合理使用。 一. 医疗福利管理业务定义 参保人 医疗机构 保险机构 药厂、药商 医疗福利管理 供袋怨裴擞惊托市渊蝉饥勋篓梁遍夸罚秒庐堵嚣伙赢捶压佃护勾湖蔑鸦慎PBM在中国启航课件PBM在中国启航课件 1、医疗福利管理在由ESI等公司于上个世纪80年代末期在美国创立。 二. 医疗福利管理业务历史及国外情况 2、目前该业务在美国加拿大欧洲等地已经常规化运营，美国目前70%地区、45%人口使用PBM。 以美国ESI为例： 1986年成立，1992年上市。 截至2012年底，覆盖1.35亿人口，每年处理超过10亿份处方，覆盖全美6700家零售药房，占全部药房比例95%。 2012年总收入940亿美元。2013年世界500强排名74。 公司市值自上市增长了300多倍，平均年回报率35%。 递凿绑标糟蹬烃估撞狸绍廉虾磐煽判荒朔概耕孤炎则煤伟臆因谎烽甄菊地PBM在中国启航课件PBM在中国启航课件 三. 医疗福利管理业务在中国面临的机会 中国老龄化趋势对医疗需求的增大。 医保筹资收入增速回归平缓。 有限的医保基金面临多方利益博弈瓜分。 2009年海虹控股与美国ESI合作将PBM引入中国 粉忱件簇资苹序棍瞎涛卖缮潮彼绿冗阜考萎珠惫逝肌汤拧蜘肄椿综宫诌笛PBM在中国启航课件PBM在中国启航课件 四. 海虹控股PBM解决方案 01、医保审核系统 02、医院交流反馈系统 03、评价系统 04、决策分析系统 05、商保审核系统 06、医疗质量控制系统 07、医保（备案）采购系统 08、医保处方集中管理系统 09、医保与审核系统 10、处方配送 11、医保药品专管专卖 12、健康管理 13、处方配送 14、异地就医 15、慢病管理系统 16、电子处方管理系统 17、家庭配送服务系统 18、医保目录决策系统 医保 定点 医院 定点 药店 参保人 服务 平台 庞大的 临床知识库 高效的 审核引擎系统 大数据 挖掘及行为分析 音舱蛮弟圾链垢穿裸邮靡兄传极责信串湃寨亿铱削个插女矢吴翱诚谅嗓吞PBM在中国启航课件PBM在中国启航课件 （一） 海虹PBM的基础—医保基金智能管理平台 规则展示 项 目 药 品 1、限儿童 2、重复用药 3、阶梯用药审核 4、限定性别用药 5、违反限定适应症(条件)用药 6、频繁取药 7、超量取药 8、提前取药 9、中药引片超量 10、中药饮片审核 1、重复收费 2、超限定频次 3、超限定疗程 4、违反项目匹配 5、限定医院类型级别报销项目 6、限定科室使用 7、违反限定适应症（条件）项目 8、医用材料与治疗项目不符 9、超限定报销总额 10、超限定价格 11、超限定频次 12、超限定数量 医疗行为 临床规范 1、用药安全审核 2、超适应症用药 3、超适应症诊疗项目 4、非常规诊疗项目 5、非常规诊疗用药 6、超临床常规治疗频次 7、诊疗项目安全检查 1、住院天数异常 2、住院日均医疗费用异常 3、住院间隔审核 4、不合理入院审核 5、不合理转院审核 6、门诊合理性审核 7、门诊频次异常 8、门诊费用审核 人工抽审 触畅题毒鸭潜王敬沧畦分壬档剿萄钻瓤邪宣梆卓劳答潜刀互蔓挥吝窒解蔷PBM在中国启航课件PBM在中国启航课件 （二） 海虹控股PBM基础（案列） 案例：限定适应症(条件)用药 【规则名称】违反限定适应症(条件)用药 【规则描述】对有适应症或使用条件限定的药品进行审核 【规则依据】 《药品目录》的“备注”栏中对部分药品的限定支付范围，是指符合限定支付所规定情况下参保人员发生的药品费用，可按规定由基本医疗、工伤、生育保险基金支付。经办机构在支付费用前，应核查相关证据。 “备注”一栏标注了适应症的药品，是指参保人员出现适应症限定范围情况并有相应的临床体征、实验室和辅助检查证据以及相应的临床诊断依据，使用该药品所发生的费用可按规定支付。该限定不是对药品法定说明书的修改，临床医师应依据病情需要，按照药品法定说明书用药。---《XXX基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录 凡例》 【规则分类】本地区医保报销政策规则 肩魄吵开其物懂蓟砂嘉郭拒补桶紫募酮堵罕躇巡面肥