肛漏诊疗方案.docVIP

肛管直肠瘘（anal fistula） 肛管直肠瘘（anal fistula）是肛管或直肠与肛门周围皮肤相通的一种异常通道。中医称为瘘痔或肛漏。一般为肛门腺体感染形成直肠周围脓肿，在脓肿破溃或切开后形成的瘘道。其特征为瘘管内口多位于肛窦内，管道穿过肛门直肠周围组织，外口位于肛周皮肤，经常在有脓性分泌物由外口流出，每因外口闭合而致局部肿痛；继而在原外口处或附近重新破溃出脓，如此反复发作，经久不愈。肛瘘示常见的肛门直肠疾病，发病年龄在20~40岁，婴幼儿亦不少见。男性多于女性，男女之比为5：1~6：1。 在我国占肛肠疾病发病人数的1.67%~3.6%，国外约8%~25%。 祖国医学认为，凡孔窍内生成瘘，脓水淋漓不止，久不收口，称之为漏。生于肛门者，叫做瘘痔或肛漏。我国是认识“瘘”病最早的国家之一。在成书于战国以前的《山海经》已明确提出了瘘的病名，并记载乐治疗瘘疾的方法。中医历代医家对本病多有论述，如宋代《太平圣惠方》将痔于痔瘘从概念上进行乐区分。“夫瘘疾者，由诸痔毒气，结聚肛边，有疮或作鼠乳，或生结核，穿穴之后，疮口不合，时有脓血，肠头肿痛，经久不差，故名痔瘘也。”所言痔瘘，则为肛瘘。并记载了将砒霜容于黄蜡之中,捻为条子纳于痔漏疮窍之中治疗瘘疾的方法，这是应用药捻脱管法治疗肛瘘的最早记载。明代徐春甫所著《古今医统》中引用元朝医术记载的肛瘘挂线法，并详述了挂线的具体方法和原理。明《外科启玄》中详细介绍了脱管药捻的制作方法，确定了施捻办法和换药的原则。清代许多医学著作中都有关于肛瘘的专篇论述，对肛瘘分类、病因、治疗等的阐述要详尽、系统。如《外科图说》绘制了弯刀。钩刀、柳叶刀、银线、过肛针等治疗肛瘘的器械。近几十年，随着科学技术的迅猛发展，中医治疗肛瘘的传统方法得到了更好的发掘和继承，并不断有所创新，形成了许多独具特色的迅猛治疗肛瘘的新术式，如切开挂线术、内口缝合药捻脱管术等，将肛瘘的治疗技术提高到一个新的水平。 近百年来国外对肛窦、肛腺在肛门直肠周围感染中的重要作用的认识不断加深，同时对肛瘘病因、病理的认识，有了突破性进展。肛瘘的治疗方法有了较大的进步。1958年提出肛隐窝肛腺导管和肛腺感染学说，并创用内括约肌和肛窦切开术。1961年英国学者提出了彻底切除感染的肛隐窝、肛腺导管和肛腺，不切断肛门括约肌肛瘘挖除术式成为现代治疗肛瘘保持括约肌术式的基础。之后，各国学者不断改进，从而使肛瘘术式日臻完善。 临床表现 1、肛瘘的主要症状 本病可发生于各种年龄和不同性别，但以成年人为多见。通常有肛痈反复发作病史并有自行溃破或曾做切开引流的病史。 （1）流脓 局部间歇性或持续性流脓，久不收口。一般初形成的漏流脓较多，有粪臭味，色黄而稠；久之则脓水稀少，或时有时无，呈间歇性流脓；若过于疲劳，则脓水增多，有时可有粪便流出；若脓液已少而又突然增多，兼有肛门肿痛者，常有急性感染或有新的支管形成。 （2）疼痛 当瘘管通畅时，一般不觉疼痛，而仅有局部坠涨感。若外口自行闭合，脓液积聚，可出现局部疼痛，或时有寒热；若溃破后脓水流出，症状可迅速减轻或消失。但也可因为内口较大，粪便流入管道而引起疼痛，尤其是排便时疼痛加剧。 （3）瘙痒 由于脓液不断刺激肛门周围皮肤而引起瘙痒，有时可伴法刚周湿疮。 （4）全身症状 一般肛瘘常无全身症状。但复杂性肛瘘和结核性肛瘘，因病期长，有的病期数十年。常出现身体消瘦、贫血、便秘和排便困难。若为急性炎症期，再次感染化脓，则出现脓肿的全身症状。 二、检查 1、视诊 检查时注意肛门外形，病变范围，外口的数目、部位、形态及其周围组织的变化等。 1.1肛门外形及其病变范围：注意肛门有无移位凹陷或缺损。病变范围大小，占据肛周几个象限。 1.2外口的数目、部位、及形态：如只有一个外口，一般多为单纯性肛瘘。如两个外口左右分居肛门后位而两口之间亦有条形隆起时，常为蹄铁形瘘。 如较多外口居于肛门一侧或两侧则管道复杂。复杂性肛瘘病变广泛者皮肤表面可凹凸不平，外口数目不一形貌各异。 1.3分泌物：脓液多而稠厚者，多为急性炎症期。脓液混有鲜血或呈淡红色，多为脓肿溃破不久。脓液清稀或呈米泔样，可能为结核杆菌感染。脓液色黄而臭者，多为大肠杆菌感染。脓液带绿色，多为绿脓杆菌感染。脓液有均匀黄色小颗粒，多为放线菌感染。脓液呈透明胶冻样或呈咖啡色血性粘液，并伴有特殊恶臭，应考虑恶变。 1.4肛瘘病变区的皮色变化：复杂性肛瘘尤为结核性者，外口周围常有褐色圆晕。如管道区皮肤呈现弥漫的暗褐色，或变化的皮色间有正常的皮色，显有明显或暗淡的褐色圆晕时，其皮下常有空腔，腔隙可为单个或几个或呈蜂窝状。 2、触诊 肛外触诊：慢性炎症性肛瘘常可触及硬韧的条索状物，由瘘的外口通向肛门。初发、短小的结核性肛瘘，常无硬索触及。 肛内指诊：手伸入肛门