高位动静脉内瘘在血液净化中应用及护理.doc

高位动静脉内瘘在血液净化中应用及护理作者单位：136001 吉林省四平市第一人民医院护理部(张桂荣),血液净化中心(张家玲 张彩虹) 维持性血液透析的患者，良好的血管通路是治疗获得成功的重要条件，它是透析患者的生命线，通路失败可导致透析不充分，并发症的增多，医疗费用的提高以及死亡率的增加，严重的影响了患者的生活质量。保持通路的通畅不仅对护士的技术和责任心有较高的要求，更需要患者自己的爱护和仔细的观察，才能够尽量延长血管通路的寿命，正常的血管通路应保证血流速至少200 ml/min,但即使护士与患者都十分周到的护理，由于前臂动静脉内瘘长期反复的穿刺，易造成血栓形成、假性动脉瘤、内瘘闭塞等，或者患者前臂血管条件差，随着透析质量的不断提高，存活时间的延长，有的患者前臂动静脉内瘘处无法保证足够的血流量，或无法进行继续穿刺，当无法再次进行前臂动静脉内瘘穿刺时，那么可以选择上臂进行动静脉内瘘，即高位动静脉内瘘。现将我院2005~2011年10例维持性血液透析患者进行高位动静脉内瘘的应用及护理经验报告如下。 1 临床资料 本组10例中男6例，女4例，年龄41~73岁，全部为终末期肾脏病患者，需要长期进行血液透析治疗。其中原发病为慢性肾小球肾炎6例，糖尿病肾病2例，高血压肾病1例，梗阻性肾病1例。10例中内瘘阻塞1例，感染2例，假性动脉瘤4例，血栓形成3例。根据患者不同血管条件，建立高位动静脉内瘘。 2 高位动静脉内瘘的使用及护理 2.1 由于高位动静脉内瘘位置较深，因此成熟的时间也较前臂动静脉内瘘长，一般2个月左右，并会出现局部疼痛和肿胀，那么首次穿刺难度大，故应由资深的护士加以指导，同时，因为上臂肌肉松弛，血管下没有明显的支撑点，容易发生出血及皮下血肿，故一般要求人工压迫穿刺点以止血，压迫时间较前臂动静脉内瘘时间略长。 2.2 穿刺时，应观察内瘘血管走向，摸准血管深浅及管壁弹性，瘘管是否通畅，穿刺时动脉端选择离内瘘血管最远端，宜采用“阶梯式”穿刺，避免产生血管狭窄，延长高位内瘘的使用寿命，如在同一点上反复穿刺，形成假性动脉瘤。 2.3 穿刺的方向应与血流方向一致，穿刺针与皮肤成45°角，有突破感后进针少许，及时妥善固定，避免转动针头，以保持血管壁和针头的最小角度。 2.4 在透析中要经常观察穿刺部位的情况，如有无渗血，周围有无血肿形成，针头有无移动、滑出，输液贴有无松动等，发现问题及时处理。 2.5 透析结束后用创可贴覆盖，然后用无菌脱脂棉硬滚进行按压，按压力度要适中，一般时间为15~25 min，若内瘘压力过高，可适当延长时间，但不宜过久，以免再次造成内瘘失败，然后用弹力止血带加压固定，以固定后能扪及穿刺部位以上血管振颤，针眼又不渗血为度。 2.6 无菌操作也是相当严格的，消毒皮肤的面积必须达到6~8 cm,穿刺前后戴无菌手套，一人一更换，同时嘱患者透析前清洗穿刺手臂。 3 高位动静脉内瘘常见并发症及护理 高位动静脉内瘘由于手术难度大，创伤大，故并发症相对较多，常见的有血肿、假性动脉瘤、血栓形成、心衰等。 3.1 血肿 早期水肿与手术创伤有关，应用过程中与穿刺技术及止血有关。血肿止血过程中由于血管下面没有很好的支撑点，极易造成穿刺点的渗血，形成血肿，也可与肝素的应用多少有关，内瘘未成熟就使用等。在透析过程中，手臂移动致穿刺针损伤血管壁，形成血肿时，可指压止血，或者25%的硫酸镁冷湿敷，24 h后热敷，局部涂喜疗妥，用红外线照射和轻按摩止痛治疗。 3.2 假性动脉瘤 动脉瘤的发生率较前臂内瘘高，大部分患者血管硬化，穿刺时有一定的阻力，避免用力过猛，穿透对侧血管壁，避免在同一部位反复穿刺，穿刺方法不当极易形成假性动脉瘤。护理时应①注意每天更换穿刺点。②穿刺时尽力把上肢血管充分暴露；评估好血管再穿刺。③穿刺时要扎止血带，并在短时间内穿刺成功。④如果出现狭窄或者出现夹层，穿刺时应避开。 3.3 血栓形成 血栓在高位动静脉内瘘的发生率也很高，早期与手术有关，晚期出现血栓是不可逆的，鉴于高位动静脉内瘘的特殊性，在护理时要根据患者的血红蛋白含量，或者血小板情况合理选择抗凝剂，合理应用剂量，并且可给予适量的口服抗凝药，在透析治疗中要按时监测患者的凝血活酶时间或凝血酶原时间。 3.4 心衰 高位动静脉内瘘由于血流量大，造成患者的血流动力学改变，回心血量增加，当患者心脏承受能力差时，患者的水分控制不严，就容易并发心衰。护理时我们要注意①嘱患者严格控制水分，每次透析间期增长的体重间隔2 d不应超过干体重的3%，间隔3 d不应超过干体重的5%。②手术时血管的吻合口内径不应超过7 mm。③老年患者、有心脏病的患者在透析过程中要用监护仪进行监测，护士加强巡视，如有胸闷、心悸、气短、血压下降时应及时给予处置