GB30871-2014安全作业证的样式(1)程序.doc

附 录 A （资料性附录） 安全作业证的样式 A.1 《动火安全作业证》样式 动火安全作业证 申请单位 申请人 作业证编号 动火作业级别 动火地点 动火方式 动火时间 自 年 月 日 时 分始 至 年 月 日 时 分止 动火作业负责人 动火人 熔化焊接与热切割作业压力焊作业钎焊作业动火分析时间 年 月 日 时 年 月 日 时 年 月 日 时 分析点名称 分析数据 分析人 涉及的其他特殊作业 危害辨识 序号 安全措施确认人 1√ 动火设备内部构件清理干净，蒸汽吹扫或水洗合格，达到用火条件 2× 断开与动火设备相连接的所有管线，加盲板（ ）块 3√ 动火点周围的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已清除易燃物，并已采取覆盖、铺沙、水封等手段进行隔离 4× 罐区内用火点同一围堰内和防火间距内的油罐不同时进行脱水作业 5× 高处作业已采取防火花飞溅措施 6√ 动火点周围易燃物已清除 7√ 电焊回路线应接在焊件上，把线未穿过下水井或与其他设备搭接 8√ 乙炔气瓶（直立放置）、氧气瓶与火源间的距离大于10m 9√ 现场配备消防蒸汽带（ ）根，灭火器（ ）台，铁锹（ ）把，石棉布（ ）块 10 其他安全措施： 编制人： 生产单位负责人 监火人 动火初审人 实施安全教育人 申请单位意见签字： 年 月 日 时 分 安全管理部门意见 签字： 年 月 日 时 分 动火审批人意见 签字： 年 月 日 时 分 动火前，岗位当班班长验票动火安全作业证签字： 年 月 日 时 分 完工验收签字： 年 月 日 时 分 A.2 《受限空间安全作业证》样式 受限空间安全作业证 申请单位 申请人 作业证编号 受限空间所属单位 受限空间名称 作业内容 受限空间内原有介质名称 作业时间 自 年 月 日 时 分始 至 年 月 日 时 分止 作业单位负责人 监护人 作业人 涉及的其他特殊作业 危害辨识 分析 分析项目 有毒有害介质 可燃气 氧含量 时间 部位 分析人 分析标准 分析数据 序号 安全措施确认人 对进入受限空间危险性进行分析 2√ 所有与受限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板清单，并落实拆装盲板责任人 3√ 设备经过置换、吹扫、蒸煮 4√ 设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采用强制通风或佩戴空气呼吸器，不能 用通氧气或富氧空气的的方法补充氧 5√ 相关设备进行处理，带搅拌机的设备应切断电源，电源开关处加锁或挂“禁止合闸”标志牌，设专人 监护 6√ 检查受限空间内部已具备作业条件，清罐时（无需要/已采用）防爆工具 7√ 检查受限空间进出口通道，无阻碍人员进出的障碍物 8√ 分析盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间内的可燃、有毒有害气体含量 9√ 作业人员清楚受限空间内存在的其他危害因素，如内部附件、集渣坑等 10√ 作业监护措施：消防器材（ ）、救生绳（ ）、气防装备（ ） 11 其他安全措施：作业人员安全交底 编制人： 实施安全教育人 申请单位意见 签字： 年 月 日 时 分 审批单位意见 签字： 年 月 日 时 分 完工验收 签字： 年 月 日 时 分 A.3 《盲板抽堵安全作业证》样式 盲板抽堵安全作业证 申请单位 申请人 作业证编号 设备管道名称 介质 温度 压力 盲板 实施时间 作业人 监护人 材质 规格 编号 堵 抽 堵 抽 堵 抽 作业单位作业指挥 作业单位负责人 涉及的其他特殊作业 盲板位置图及编号：