广东乐从钢铁世界慈善基金特殊救助申请表.docVIP

广东乐从钢铁世界慈善基金 年 月 日 申请人 姓名 性别 出生年月 联系电话 身份证号码 所在村居 村居 申请人的 银行账户 开户银行： 联系电话：： 患者姓名申请人关系 家庭每月收入总计 扣除医疗保险后自付金额 庭 人 员 情 况 年龄 与申请人 关系 工作单位 每月收入 备注 本人 申请救助理由 申请人签名： ： 申请人 诚信声明 （须由申请人亲笔签名确认，方为有效申请） 申请人所在村居委 意见 村居委 负责人签名：盖章： ： 特殊救助项目 管理委员会 审核意见 委员会意见： ，情况属实。 救助。 与会人员签名： ： 意见： ，情况属实。 救助。 签名：： ：包括和家庭成员 2.申请人所在村居委负责人，是村居委或 3.申请人需提供以下资料：银行卡复印件申请人配偶的工资证明、的证明（、发票、、、用药清单等）患者为申请人家属还需提供、患者与申请人的关系证明 4. 属交通事故的应提交事故发生地的县级交警大队《道路交通事故损害赔偿调解书》或事故证明；属其他意外事故或突发灾害造成因病致贫的，需提供其他证明材料。 广东乐从钢铁世界有限公司 2 / 2