糖尿病微血管并发症.ppt

 糖尿病肾病－Diabetic Nephropathy 糖尿病神经病变－Diabetic Neuropathy糖尿病视网膜病变－Diabetic Retinopathy 糖尿病肾病－Diabetic Nephropathy 糖尿病肾病是一个综合征 持续白蛋白尿 高血压 进行性肾功能减退 心血管并发症的致残率及死亡率高 发病机制 遗传易感性：基因多态性 持续性高糖 肾脏血流动力学改变 细胞因子，生长因子，趋炎症反应物质产 氧化应激: 糖尿病肾病的进展速率基线时蛋白尿 500 mg/24 小时和平均 S Cr 为1.0 mg/dl 诊 断 需综合分析，全面评价，主要包括： 临床 病理 免疫病理分析 并发症 糖尿病肾损害的临床与病理联系 分 期 GFR UAE 血压 主要病理改变 Ⅰ期 肾小球高滤过期 ? 正常 正常 肾小球肥大 Ⅱ期 间断白蛋白尿期 ?或 休息正常 多数 肾小球系膜基质 正常 运动后? 正常 增宽，GBM增厚 Ⅲ期 早期糖尿病肾病期 大致 持续? 正常 上述病变加重 正常 尿蛋白(-) 或? Ⅳ期 临床糖尿病肾病期 渐? 尿蛋白(+)? ?? 上述病变更重 大量蛋白尿 部分肾小球硬化 Ⅴ期 肾功能衰竭期 ??? 大量蛋白尿 ?? 肾小球硬化荒废 ? 逐渐 ? 注 GFR: 肾小球滤过率； UAE：尿白蛋白排泄率； GBM：肾小球基底膜 临床诊断 晨尿白蛋白/肌酐比值＞30mg/g作为检测微量白蛋白尿的筛选方法 微量白蛋白尿可以是高血压的表现 30%的Ⅱ型糖尿病肾病病人可没有视网膜病变 20%糖尿病肾病病人可同时有原发性肾小球疾病， 糖尿病病人有白蛋白尿而无视网膜病变者应作肾活检 Ⅱ、Ⅲ期糖尿病肾病伴有红细胞管型、白细胞或白细胞管型者需除外多发性骨髓瘤、淀粉样变、HIV相关性肾病，亦需肾活检。 早期糖尿病肾病的诊断 DM病史数年（常在6～10年以上） 出现持续性微量白蛋白尿（UAE20～200μg/min或30～300mg/24h） 24小时白蛋白总量是金指标，随机尿样应作白蛋白/肌酐比值(ACR) ACR意义相当于UAE，敏感性90％，特异性84％，阈值：男性 2.5mg/mmol；女性 3.5mg/mmol T1DM：青春期后出现尿蛋白，合并视网膜病变。 T2DM：出现尿蛋白，合并典型神经病变，视网膜病变，有利诊断 T2DM：伴肾功能减退有下列情况亦有利诊断 肾影缩小相对出现晚 高血压难控制且对盐特别敏感 贫血出现较早 DN鉴别诊断 肾淀粉样变性:偏振光显微镜下刚果红染色呈红绿色 膜增生性肾炎:有结节,常见不等量的系膜细胞插入呈双轨样改变 DN鉴别诊断 DN合并肾脏病变，可能是DN或NDRD NDRD（肾活检证实）比例10～85％，平均20～30％（ T1DM 5％ ； T2DM 30％ ） 病理种类十分广泛：几乎包括所有原发的病理类型，以系膜增殖性肾炎和IgA肾病常见；继发性肾病，如LN、HBP、RA（淀粉样肾病）等也可见 DN鉴别诊断 NDRD临床表现 明显血尿及管型，病史＜10年 突然出现大量蛋白尿，但肾功能良好且DM病情稳定者 突然出现肾功能急骤恶化，特别是无持续性蛋白尿者 病史＜10年，出现肾脏病变而无视网膜病变 血清Ⅳ型胶原水平增高不明显 2型糖尿病肾活检指征 病史小于5年 无视网膜或周围神经病变 2型糖尿病伴微量白蛋白尿 正常或接近正常 41%（其中59%无视网膜病变） 间质病变 33% 典型糖尿病肾病 26% 2